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编号:11714521
外科学~外科休克.ppt
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    外科休克

    邢光明

    概念

    * 共同点

    * 有效循环血量

    * 分类

    病理生理

    (一)微循环改变 :

    * 1、 早期(收缩期)

    代偿环节

    * 主动脉弓

    * 颈静脉窦压力感受器

    * 交感-肾山腺轴兴奋-儿茶儿茶酚氨

    * 肾素-血管紧张素分泌

    结果

    * 收缩外周和内脏小血管,使循环血量重新分布,保证心、脑重要器官有效灌流

    表现

    * 1) 小动、静脉平滑肌、毛细血管前括约肌强烈收缩,外周血管阻力增加

    * 2) 动静脉短路开放,回心血量增加

    * 2、 中期(扩张期)

    * 1) 动静脉短路、直接通路进一步开放,组织灌流严重不足

    * 2) 缺氧、代酸,酸性产物增加,组胺、激肽释放增加,导致毛细血管前括约肌扩张,后括约肌收缩,毛细血管床广泛扩张,静水压增加,渗透性增加,此时,回心血量下降,心排出量下降。

    * 3、 后期(衰竭期)

    * 血粘度增加

    * 高凝状态,导致红细胞、血小板凝集,DIC,溶酶体膜破裂,器官损害。

    (二) 代谢变化

    * 1、 能量代谢异常

    * 无氧酵解过程,能量极度缺乏

    * 2、 代谢性酸中毒

    * 结果:质膜功能受损

    (三)内脏器官的继发性损害

    *

    * 1、 肺

    * 1) 毛细血管内皮细胞受损,通透性增加,肺间质水肿

    * 2) 肺泡上皮细胞受损,表面活性物质减少,肺泡萎缩,肺不张。

    * 3) 通气/灌流异常。"死腔通气""肺内分流"。

    * 2、 肾

    * 1) 肾血管收缩,血量减少,尿量下降

    * 肾内血流量分布,血流转向髓质,肾皮质、肾小管缺血坏死,导致ARF。

    * 3、 心

    * 冠脉灌流量的 80%发生于舒张期,平滑肌β受体占优势。

    * 1) 早期,冠脉动脉收缩不明显

    * 2) 中后期,心率快,舒张期短,舒张压下降,冠脉流量下降,心肌损害。

    * 4、 脑

    * 儿茶酚氨对脑血管的作用甚小,休克加重后,动脉压下降,使脑灌注压和血流量下降,脑缺氧,血管通透性增加,脑水肿。

    * 5、 胃肠道

    * 1) 胃肠道严重缺氧和缺血,导致细胞粘膜受损,细菌或毒素移位

    * 2) 受损细胞释放多种细胞因子

    * 6、 肝

    * 肝小叶中心坏死,解毒、代谢功能下降。

    三、临床表现

    * 代偿期

    * 抑制期

    五、监测

    * (一) 一般监测

    * 1、 精神状态

    * 2、 皮肤温度、色泽

    * 3、 脉率 休克指数=脉率/收缩压

    * 4、 血压收缩压<90,脉压差<20

    * 5、 尿量<25ml/h,比重增加

    * BP正常,尿量少,比重下降,说明ARF

    * >30ml/h, 休克纠正

    *

    * (二) 特殊监测

    * 1、 CVP(5-10cmH2O)

    * <5,血容量不足

    * >15,心功能不全,静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高

    * >20,充血性心衰

    * 2、 PCWP(6-15mmHg)

    * 反应左心房压力

    * PCWP压力下降,血容量不足

    * PCWP增高,肺循环阻力增高,肺水肿。

    3、 心排出量和心脏指数

    * CO:4-6L/min

    * CI:2.5-3.5L/min*m2

    * CO均有下降,感染性休克时可正常或者增高

    * 4、氧供应(DO2)和氧消耗(VO2)

    * 当VO2随DO2而相应提高时 ......

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