[作者单位] 11南通医学院第二附属医院,江苏 南通 226001 ; 21复旦大学附属中山医院肺科,上海 200032

    [作者简介] 陈建荣,男,1961年出生,1984年毕业于南通医学院,副主任医师,急诊科主任,主要研究方向:呼吸衰竭的诊治。

    机械通气参数设置和调整的临床思维

    陈建荣1

    , 蔡映云2

    [中图分类号] R 605197

    [文献标识码] A

    [文章编号] 1002 - 1949(2003) 01 - 0036 - 02

    要想达到既能充分发挥机械通气的效能 ,又避免和减少

    并发症和不良反应的目的 ,必须对机械通气的参数进行合理

    设置。这是一门艺术 ,是理论和实践相结合的产物 ,是一个

    临床思维并付诸实施的过程。

    1 临床思维的基础

    在设置机械通气参数时 ,需要掌握下列几方面的资料:

    ①患者的一般状况; ②呼吸衰竭发生前基础肺功能状况; ③

    导致呼吸衰竭的基础疾病; ④机械通气相关的情况; ⑤病情

    变化和监测结果。

    111 患者的一般状况

    11111 身高和体重 高身材和重体重者能量消耗大,所需

    的通气量也较大。

    11112 代谢状态 发热、抽搐等可引起机体代谢增加 ,需增

    加通气量。而机体代谢率降低时 ,通气量应相应降低 ,如体

    温每下降1℃,二氧化碳产生量下降10 %～15 % ,故通气量应

    相应降低。

    112 呼吸衰竭发生前基础肺功能状况

    11211 肺功能正常 各种通气参数按常规设置 ,如潮气量 8

    ～12 mL/ kg、呼吸频率14～20次/ min、吸气流速30～60 L/ min

    及吸呼气时间比( I∶ E)为1∶ 115～1∶ 2。

    11212 阻塞性通气功能障碍患者如慢性阻塞性肺病

    (COPD) 、支气管哮喘等应选择较大的潮气量、较慢的呼吸频

    率 ,并延长呼气时间。

    11213 限制性通气功能障碍患者如急性呼吸窘迫综合征

    (ARDS) 、胸廓畸形、肺间质纤维化和大量胸腔积液等需选择

    较小的潮气量和较快的呼吸频率 ,并使吸呼比增大。

    113 导致呼吸衰竭的基础疾病

    11311 中枢神经系统疾病 对于脑出血或缺血性疾病、脑

    外伤及炎症等引起急性呼吸衰竭 ,在纠正缺氧的前提下 ,保

    持轻度过度通气导致的呼吸性碱中毒 ,有助于减轻脑血管扩

    张 ,降低颅内压 ,呼吸机参数设置和调节应满足上述两条原

    则的要求。机械通气的频率可在 12～16 次/ min , I∶ E为 1∶

    115左右 ,潮气量为 10～12 mL/ kg体重 ,保持适度的过度通

    气。

    11312 肺部病变 ARDS一般选择小潮气量通气、减小吸呼

    时间比甚至反比通气、适当呼气末正压(PEEP) 。COPD 一般

    采取较大的潮气量 ,适当延长呼气时间 ,必要时可应用适当

    PEEP ,克服内源性 PEEP。气胸患者应在气胸侧行闭式引流

    的情况下进行机械通气治疗 ,采用小潮气量 ,较快频率 ,尽量

    降低气道压力。

    11313 围手术期 胸部和上腹部手术可采用较小潮气量和

    较快的呼吸频率 ,同时可给予 3～5 cmH2O的 PEEP/ CPAP来

    预防术后肺不张。对于肺和气道手术后的患者应避免使用

    过高的正压通气和叹息。

    114 连接方式和呼吸机性能 气管切开解剖死腔减少 ,经

    面罩机械通气解剖死腔明显增加 ,通气量应相应调整。呼吸

    机皮囊和管道在通气过程中发生扩张 ,不同呼吸机动态死腔

    的增加量不同 ,应适当增加通气量以补偿。

    115 病情变化和监测结果 主要观察患者的神志、体温、脉

    搏、血压、呼吸频率及强弱等 ,如胸廓抬起明显 ,口唇紫绀减

    轻 ,无呼吸机抵抗 ,心率和血压稳定 ,说明通气参数的设置比

    较合适。动脉血pH值、氧分压(PaO2) 、动脉血二氧化碳分压

    (PaCO2)和肺泡 - 动脉氧分压差〔(A - a)DO2〕的水平 ,是设置

    和调整参数的最主要指标。在机械通气过程中 ,如 PaCO2 升

    高合并pH值下降 ,应增加通气量;如 PaO2 下降、 (A - a) DO2

    增大 ,应充分吸痰通畅呼吸道 ,然后提高吸氧浓度 ,仍不能改

    善可采用适当的 PEEP;气道峰压过高 ,可采取降低潮气量、减慢吸气流速或延长吸气时间、降低通气支持压力等措施;

    如果出现血压下降 ,在满足通气需要的前提下 ,降低通气量、降低 PEEP/ CPAP的水平 ,必要时可适当使用升压药 ,控制血

    压 ,维持必要的通气量 ,有条件可进行血流动力学的监测。

    在撤离呼吸机前 ,设置和调整通气参数的主要依据是考虑患

    者的基础肺功能、肺功能恢复的程度 ,如 COPD 患者撤机前

    PaCO2 应接近缓解期 ,潮气量或通气量应降低 ,使其 pH值代

    偿在正常范围内 ,如果患者肺功能情况恢复较好 ,可通过减

    少通气的次数、降低支持压力来培养自主呼吸的能力 ,达到

    顺利撤机的目的。

    2 临床思维要点

    先作初步设置 ,然后根据患者神志、心率、血压和动脉血

    气指标等进行观察和评估 ,据此进一步调整参数 ,参数的设

    置和调整应贯穿于机械通气的全过程 ......