机械通气人机不同步的处理

    广东省人民医院ICU

    蒋文新

    Jiangwx1997@126.com什么是呼吸机？

    机械通气(Mechanical ventilation):

    z 以机械力量产生或增强病人呼吸动作呼吸功能

    (人工装置辅助和控制—肺间歇性膨胀回缩---维

    持呼吸功能)

    z 只能替代和改善外呼吸，解决通气功能障碍为

    主，改善换气功能有限

    z 20世纪50年代至今基本原理无重大改变

    形成压力差

    是

    基础与关键怎么用好呼吸机？

    z 有一群受过规范培训的使用者

    z 呼吸机的性能与质量是关键

    z 医护人员对机器的熟练程度

    z 了解具体病人的呼吸病理生理改变

    z 正确的综合治疗措施

    z 护理质量是另一个关键呼吸机的发展史

    z 久远的古代已有呼吸支持方法

    z 现代呼吸机出现于20世纪40---50年代欧洲

    z 麻醉人员首先应用：铁胸或胸甲肺负压通气

    z 20世纪40年代第一代正压呼吸机

    z 60—70年代第二正压呼吸机：电子设备加入新

    模式不断产生

    z 80年代电子计算机引入：智能化

    z 无创通气和高频通气应用z 1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢

    救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。

    其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐

    暴露出来，故而到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐

    渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。

    铁肺呼吸机的基本结构

    z 动力部分：电动与气动为主

    电控气动、微机控制

    z 联结部分：通气管路

    呼气阀

    传感器

    z 主机： 通气模式、通气参数、监测装置

    报警装置 (气路单元+监控单元)

    湿化器(温控+湿化灌)

    —床边压缩机(涡轮机)+O2气源

    —中心气源(Air、O2)

    (2.5~5.5)kg/cm2基本原理示意图空氧配比方式(与呼吸同步不直接相关)

    机械配比

    电子配比有创正压通气的人机系统工程(与呼吸同步相关)

    输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混

    合气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。

    无油压缩机呼吸机分类

    z 分类的目的：

    1、说明某类呼吸机设计特

    点

    2、估计该类呼吸机应用于

    临床病人将会出现的情况

    3、所有机械设备都会出现

    各个环节的故障，便于维

    修

    z 按输入能源分类

    z 按控制变量分类

    z 按呼吸时相分类

    z 按内部控制结构分类

    z 按输出波形特征分类

    z 高频通气分类(频率分类)

    z 按呼吸机与病人连接分类

    z 按压力正负分类控制变量

    z 呼吸机系统气体流动公式：

    气道压力

    =

    潮气量/顺应性×阻力×流量

    z 关键的三个变量：

    气道压力

    容量

    吸气流量

    可见控制 变量之间的关系按控制变量分类(一)

    控制变量

    压力 容量 流量

    时相变量

    触发变量 限制变量 切换变量 基线变量

    (由呼气到吸气) (吸气) (由吸气到呼气) (呼气)

    从变量

    自变量按控制变量分类(二)

    压力变量控制 时间变量控制 容积变量控制

    是 不 是

    观察 病人顺应性 病人顺应性 容量是否直接测定？

    和阻力改变时 和阻力改变时 (测定容量的移位

    压力波形是否 压力波形是否 而非靠流速仪？)

    恒定？ 恒定？ 不

    流速变量控制 常用的呼吸机型号

    z Seimens:servo-i、300、300A 、900C

    z Newport:E-500、E-200、E-150、LTV1000超强涡轮便

    携式、HT50便携式

    z Hamilton:Galieo 、Amadeus、拉菲尔

    z Drager:Evitaz XL、 4 、2、2—豪华型、便携式

    z NPB：840(800)、760、740、7200

    z Bird:8400sTi、T-bird、VIP、6400ST

    z Bear:bear-1000

    z STEPHAN系列---小儿机型、CHRISTINA-HF302、F120便携式

    z 森迪斯3100A/B高频震荡呼吸机

    呼吸机厂商重组成风

    是否促进技术进步？？常用的呼吸机型号

    z MAQUET

    z 灵智

    z 天马

    z 星牌

    z 爱克

    z ……

    z 国产航天-SH、上海-SC、揭阳-鸽子等系列？ 一分钱一分货Drager

    Evitaz XLservo-iTaema-天马

    呼吸阀与传感器一体VLAN-呼吸机呼吸机的适应症和禁忌症

    z 通气生理学指标(非绝对性)：

    z R>35bpm

    z VC<10-15ml/kg

    z P(A-a)O2>6.67kpa(FiO2=0.21)

    z P(A-a)O2 >40kpa(FiO2=1.0)

    z PCO2>6.67kpa

    z 最大吸气压< 2.45kpa

    z 死腔/潮气量>60%

    z 肺内分流> 15%

    z 禁忌症：

    没有绝对禁忌症

    z 注意：低血容量休克、肺

    大泡、气胸、大咯血、心

    梗、支气管胸膜瘘常用呼吸机通气模式

    z 控制通气-C

    VC、PC

    z 辅助通气-A

    VA、PA

    z A/C-辅助/控制

    z PSV-压力支持

    z IMV-间歇强制(VC、PC)

    z SIMV-同步间歇指令

    z PRVCV-压力调节容积控制

    z VRPSV-容积调节压力支持

    z CPAP

    z PEEP

    z SIGN

    z MMV-指令分钟

    z IRV-反比

    z BIPAP

    z PAV(PPS)-成比例

    z APRV-压力释放

    z PLV-压力限制

    z VSV-容积支持常用呼吸机通气模式

    z ASV-适应性支持通气

    z APV-适应性压力通气

    z PA-压力增(BEAR1000)

    z VAPS-容积保证压力支持

    z 高频通气(HFV)

    z HFPPV-高频正压

    z HFJV-高频射流

    z HFO-高频震荡通气模式的发展演化自主呼吸的同步与不同步

    z 呼吸同步：呼吸动作与呼吸气流同时产

    生与终止

    z 呼吸不同步：气道、胸肺阻力↑→吸气

    动作与产生气流有时间差

    强调气道内气流的产生与运动方向变化机械通气的同步与不同步

    z 机械通气的不同步是绝对的(人机对抗)

    由机械构件的物理特性决定

    z 机械通气的同步是相对的：

    只要患者无不适感觉即可认为同步

    存在人机应答时间(延迟时间)问题临床上如何发现人机对抗呢?

    z 人机不同步明显时会出现“人机对抗” ......