机械通气临床安全性的再认识

    广东省人民医院 ICU

    蒋文新

    jiangwx1997@126.com----基本参数管理与安全策略 概 要

    ? 机械通气概念、分类

    –呼吸机结构与功能

    ? 人机连接

    ? 无创正压通气

    ? 机械通气作用与安全

    ? 呼吸机模式与参数

    现代机械通气的起源

    ?负压通气： “铁肺”

    ?波士顿儿童医院最早于1928年使

    用无创通气

    ?广泛普及使用是在1940–1950年代

    欧洲脊髓灰质炎爆发时期

    ?正压通气：

    ?美国麻省总医院最早在1955

    年实施插管有创通气

    ?是机械通气的现代标准

    危重病医学的新纪元起始于正压通气技术的普及

    The iron lung created negative pressure in abdomen

    as well as the chest, decreasing cardiac output.

    Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital

    in 1953. ?医护工作者

    ?技术水平与团队训练

    ?病人

    ?科学评估

    ?生命支持设备

    ?性能与稳定

    ICU没有呼吸机是不可想象的!

    呼吸机可以救命，也可致命! 机械通气的危害处处皆可发生

    ?病情判断失误，延误时机

    – 当你犹豫是否插管上机时，病人已经危险!

    ? 机械维护不良，机械故障频发

    ? 人机连接损伤---心跳骤停!

    ? 模式与参数失误---人机对抗

    ? 临床监护不到位---目标管理缺失

    ? 撤机问题 O2 CO2

    1.主机

    机械通气的基本要素

    3.管路

    2.人机连接：

    导管、面罩

    4.人的因素：

    ?病人

    ?医护人员 呼吸机的分类

    分类的目的：

    1、说明某类呼吸机

    设计特点

    2、估计该类呼吸机

    应用于临床病人将

    会出现的情况

    3、所有机械设备都

    会出现各个环节的

    故障，便于维修

    分类的方法：

    ? 按输入能源分类

    ? 按控制变量分类

    ? 按呼吸时相分类

    ? 按内部控制结构分类

    ? 按输出波形特征分类

    ? 高频通气分类(频率分类)

    ? 按呼吸机与病人连接分类

    ? 按压力正负分类 正压呼吸机基本结构与工作原理

    呼吸机最基本的功能结构是几组(伺服)控制阀门与传感器：

    ? 高压气体配比阀(减压阀)、送气阀、呼气阀、PEEP阀

    ? 保证机器高效灵敏运转及患者安全的监护装置(压力、流量、容积、时间)

    ? 机器由物理硬件与功能软件组成，一定有性能差异与操作区别

    PEEP阀

    压力监测

    压力安全阀

    100倍减压

    三滤要求：

    水、尘、油

    电磁控制(伺服)阀

    正压呼吸机的核心是减压阀 工作过程 压差式流量传感器 压差式流量传感器

    ? 不能倒立放置，液体容易堵塞

    ? 属于消耗品，原则上一次性使用

    ? 用力不当容易裂开与则断 热丝式流量传感器

    ? 德尔格麻醉与呼吸机用流量传感器 ? 西门子呼吸机用流量传感器

    ?鸟牌VELA呼吸机流量传感器

    ?不能用硬物清洁

    ?雾化治疗容易损坏传感器 新一代呼吸机

    西门子Servi呼吸机

    NPB-840 BiPAP?Synchrony

    补偿40LPM的漏气量

    ? 补偿60-80Lmin的额外漏气

    量最高流速可达240Lmin

    BiPAP? Vision

    专用无创通气呼吸机 概 要

    ? 机械通气概念、分类

    –呼吸机结构与功能

    ? 人机连接

    ? 无创正压通气

    ? 机械通气作用与安全

    ? 呼吸机模式与参数

    人-机连接方法分类

    (鼻口鼻)面罩

    喉罩

    负压通气

    无创通气

    有创通气

    气管插管

    (经口或经鼻)

    气管切开

    最常用分类

    一机双用 建立适合患者的人工气道是通气基础

    ? 人工气道的目的：

    –保持气道的通畅，清除呼吸道分泌物

    –进行机械通气

    ? 人工气道的应用指征：

    –取决于呼吸、循环和中枢神经系统功能状况

    –个体化方案选择人工气道 机器端(近端)

    15mm

    22mm

    充气阀

    病人端(远端)

    弯曲度半径

    12-16cm

    充气指示球

    套囊

    Murphy孔

    斜面

    38±8°

    开口

    向左

    横截面圆形

    Murphy孔面积

    ≥管腔横截面80%

    可能是一个缺点!

    厚度约

    1mm

    充气管 无孔者为

    Magill型导管

    放射显影线

    黑标线提示插管深度 气管切开

    ?优点：

    ?气道稳定性好、避免吸入

    加快判断拔管

    ?减少呼吸功

    ?避免持续的声带损伤

    ?改善支气管、肺的卫生状况

    ?改善患者交流能力

    ?缺点：

    ?有气管狭窄风险

    ?过程相关并发症发生率达4% - 36%

    1 – 声带. 2 – 甲状软骨. 3 – 环状软骨.

    4 – 气管软骨. 5 – 充气套囊. 熟悉管路组装

    病人年龄段与呼吸回路选择 不带加热体的病人呼吸回路(儿童成人)

    熟悉管路组装 热湿交换器：

    ?人工鼻、过滤器

    带HME的病人呼吸回路

    HME注意问题：

    ?流速、潮气量与规格匹配

    ?不能与加热式湿化器合用

    ?温度与流速过低慎用

    ?高呼吸驱动时慎用

    ?定期更换，堵塞立即更换 HME--人工热湿交换器(人工鼻)

    ? 禁忌症：

    –①大量气道分泌物

    –②分钟通气量>12Lmin(高驱动)

    –③漏气量大于输出VT的15%

    –④气道内出血

    –⑤体温过低

    –⑥已经安装加热式湿化器

    ----被动式热湿交换装置 概 要

    ? 机械通气概念、分类

    –呼吸机结构与功能

    ? 人机连接

    ? 无创正压通气

    ? 机械通气作用与安全

    ? 呼吸机模式与参数

    两种无创正压通气的区别

    ? 按需送气阀：

    – 要求管路密封性好，尽可能不漏气

    – 漏气补偿不足，氧浓度比较精确

    – 呼吸驱动过强需适当镇静

    ? 持续送气阀：(实质是步进式马达)

    – 呼气孔恒定，流量与压力呈正比例变化

    – 漏气补偿量大，易出现不耐受面罩通气问题

    – 最低呼气压不能归零，增加呼气功

    无创正压通气禁忌证

    ? 面型不配

    ? 气道分泌物过多

    ? 一般情况较差

    ? 咳嗽反射较弱

    ? 通气不稳定

    ? 生命体征不稳定

    ? 近期有上消化道手术 最大的副作用是治疗无效

    无创正压通气

    缺氧 与 CO2潴留

    Fi

    O2

    面罩漏气 面罩选择 模式与参数不当 应用无创通气病情不能改善者

    应及时转为有创通气

    影响无创通气因素：

    –面罩类型及固定方法 (舒适与否)

    –呼吸机类型

    ? 通气模式与参数的调节(CPAP---BiPAP)

    ? 氧流量及浓度的调节 (精确---估算)

    –科内骨干人员技术水平

    –充足的人力资源

    –病人的选择

    ?客观评估分析病情 概 要

    ? 机械通气概念、分类

    –呼吸机结构与功能

    ? 人机连接

    ? 无创正压通气

    ? 机械通气作用与安全

    ? 呼吸机模式与参数

    机械通气的生理目标

    ? 改善和维持动脉氧合：

    –改善低氧与提高氧供最重要

    ? 改善肺泡通气：

    –根据病情决定目标PaCO2

    ? 维持或增加肺容积：

    –平台压增加吸气末肺容积(EILV)

    –PEEP增加呼气末肺容积(EELV)

    ? 降低呼吸功耗：

    –缓解呼吸肌疲劳 机械通气的临床目标

    ? 纠正低氧血症

    ? 纠正急性呼吸性酸中毒

    ? 缓解呼吸窘迫

    ? 防止或改善肺不张

    ? 保证镇静和肌松剂使用的安全性

    ? 缓解呼吸肌疲劳

    ? 减少全身氧耗

    ? 稳定胸壁 正压通气治疗的目标是什么?

    一次充分的吸气与呼气 ......