急性胰腺炎 .doc
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急性胰腺炎
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男(约2∶1)，但重症胰腺炎则男性多于女性。其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。急性出血坏死型约占2.4～12%，其病死率很高，达25～40%
一、术语和定义
在1992年的亚特兰大急性胰腺炎国际研讨会上提出了急性胰腺炎的分类系统，为临床以及学术机构间和文献中的确切用词提供指导。这些定义总结在表92-1中.
表92-1 急性胰腺炎的术语和定义
术语定义急性胰腺炎
轻症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎
急性胰腺积液
胰腺坏死
急性假性囊肿
胰腺脓肿胰腺的急性炎症
无明显的器官功能障碍，对补液治疗反应良好
具下列之一者: 局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)，器官衰竭
Ranson 评分≥3; APACHE 评分≥8
胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期， 并缺乏完整包膜
增强CT检查发现失活的胰腺组织
有完整包膜的液体积聚，内含胰腺分泌物
胰腺内或胰周脓液积聚二、病因
引起急性胰腺炎的病因很多，多数与胆道疾病(38.1%)和饮酒(35.4%)有关，约10%患者属罕见病因，10~30%患者病因未明。国内报道胆道疾病是本病的主要病因，约占50%，国外资料表明酒精是常见的病因，约占60%(见表92-2、表92-3)。
(一)胆道疾病
胆石症占30-75%，多发生于50~60岁的肥胖女性，但急性胰腺炎好发于男性胆石症患者。多数造成胆源性急性胰腺炎的结石位于胆囊中而不是胆道中，远端胆道结石导致急性胰腺炎只占3~5%。急性胰腺炎的发病率与胆结石的大小成反比，其中微小结石(直径<3mm)的患者占20.2%。目前认为胆源性急性胰腺炎是由于胆结石短暂停留于oddis 括约肌，然后进入小肠的过程中造成的，但尚有争论。此外，胆总管囊肿，乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，激活胰蛋白酶。
(二)酒精
胆道疾病多见于女性，而酒精中毒多见于男性。酒精中毒相关性急性胰腺炎好发于有大量饮酒史5~10年者， 也可发生于短期大量饮酒者。但是，其发生过程是否就表示急性或慢性胰腺炎的发生还不清楚。因为，急性胰腺炎是指在胰腺炎发生前，胰腺的全部结构和功能完全正常，但是酒精性胰腺炎在发病前腺体的状况是未知的。但是，由于缺乏慢性胰腺炎的特征，如钙化，至少在酒精中毒相关性急性胰腺炎发生的初期，我们称之为"急性胰腺炎"。 酒精对胰腺有直接毒作用及其局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，诱发本病。
(三)胰管阻塞
①肿瘤：动物实验中，单纯性胰管阻塞只会导致胰腺的水肿，萎缩，纤维化，如果部分或全部胰管阻塞同时伴有其它病因，如胰液外分泌不断刺激或血管破坏等，就会导致急性胰腺炎的产生。无论胆道系统和/或腺体本身的肿瘤都可导致急性胰腺炎，其中胰腺肿瘤占13.8%, 壶腹部肿瘤占14.6%。可产生急性胰腺炎的胰腺外肿瘤包括：支气管肿瘤，泌尿生殖系统肿瘤，胃癌，黑素瘤，扁桃腺肿瘤，非何杰金淋巴瘤，其中，燕麦细胞癌的急性胰腺炎发生率高达7.5%。②十二指肠功能紊乱：乳头旁十二指肠憩室和息肉致壶腹部阻塞。累及十二指肠特别是壶腹部的Crohn 病。③寄生虫：寄生的肠虫进出或阻塞胆道胰管系统造成的。④异物。
(四)感染
感染引起的急性胰腺炎并不少见，有时仅表现为亚临床状态，可随感染控制而痊愈。①细菌感染：严重感染因素腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。②病毒感染：急性腮腺炎最常见， 其它有传染性单核细胞增多症，Coxsackie B病毒，ECHO病毒，支原体肺炎，病毒性肝炎，特别是在胰腺中发现乙肝表面抗原为此提供有利证据。近来有报道HIV患者并发急性胰腺炎或高血淀粉酶，但是由于HIV感染本身还是其它原因尚不清楚。③寄生虫感染：沙门氏菌属，弯曲菌属，结核杆菌，类肉瘤病等。
(五)药物因素
与急性胰腺炎有关的已经被证实的药物多达30余种，最常见的：维生素D，糖皮质激素， 降糖灵又称苯乙双胍， 青霉胺，雌激素 如己烯雌酚与口服避孕药等， 促皮质素即ACTH，尿药大量应用速尿、利尿酸、双氢克尿塞等， 磺胺类如磺胺甲基异唑、柳氮磺胺吡啶等。
(六)内分泌和代谢紊乱
①原发性甲状旁腺功能亢进并发急性胰腺炎占7%，其机理尚不清楚，高血钙可能是其主要原因，高钙增强胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶，并抑制胰蛋白酶降解，以致酿成胰腺炎。因此，全肠外营养(TNP)可引起高血钙和胰腺炎。②妊娠：妊娠期间，特别是后三个月和产后易发生胰腺炎，近期研究表明，与孕妇易并发胆道疾病有关，因此，妊娠可能不是急性胰腺炎的病因。③高脂蛋白血症：多见于家族性高脂蛋白血症Ⅰ和Ⅱ型，特别是高血清甘油三酯，可能是由于脂蛋白底物释放的脂肪酸及在胰腺毛细血管床释放的溶血卵磷脂超过了白蛋白所能结合的数量，而使胰腺细胞膜溶化，产生化学性胰腺炎。④其它：急性间歇性卟啉症，尿毒症等。
(七)血管因素
胰腺血供有丰富的侧支循环，故缺血性胰腺损害少见。大部分血管病变性急性胰腺炎除局部缺血外，还有其它有害因素。如：弥散性血管病变，动脉粥样硬化，恶性高血压及各种原因导致的血管炎：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。
(八)外伤和手术
腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，均可以引起胰腺炎。手术后胰腺炎约占5-10%，其发生可能为：(1)外伤或手术直接损伤胰腺组织及腺管，如胰腺组织学活检、内窥镜下括约肌切开术(ES),引起水肿、胰管梗阻或血供障碍。(2)外伤或手术中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。(3)手术后胰液内胰酶抑制因子减少。(4)ERCP检查或oddis 括约肌压力测量法时注射造影剂压力过高，可引起胰腺损伤，出现暂时性高淀粉酶血症，或出现急性胰腺炎。(5)器官移植后排斥反应和免疫抑制剂的应用也可诱发。
(九)其他
先天性代谢障碍，Reye's 综合症，川崎病(Kawasaki),遗传性急性胰腺炎，先天性急性胰腺炎，胰腺分裂。
表92-2 急性胰腺炎的病因
常见病因非常见病因 罕见病因胆石症(包括微结石)
酒精
特发症
高脂血症
高钙血症
Oddi括约肌功能紊乱
药物和毒物
ERCP手术后
手术后损伤胰腺分裂
壶腹周围癌
胰腺癌
壶腹周围憩室
血管炎感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV， 蛔虫症)
自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合症)
α-1 抗胰蛋白酶缺乏症 ......
急性胰腺炎
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男(约2∶1)，但重症胰腺炎则男性多于女性。其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。急性出血坏死型约占2.4～12%，其病死率很高，达25～40%
一、术语和定义
在1992年的亚特兰大急性胰腺炎国际研讨会上提出了急性胰腺炎的分类系统，为临床以及学术机构间和文献中的确切用词提供指导。这些定义总结在表92-1中.
表92-1 急性胰腺炎的术语和定义
术语定义急性胰腺炎
轻症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎
急性胰腺积液
胰腺坏死
急性假性囊肿
胰腺脓肿胰腺的急性炎症
无明显的器官功能障碍，对补液治疗反应良好
具下列之一者: 局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)，器官衰竭
Ranson 评分≥3; APACHE 评分≥8
胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期， 并缺乏完整包膜
增强CT检查发现失活的胰腺组织
有完整包膜的液体积聚，内含胰腺分泌物
胰腺内或胰周脓液积聚二、病因
引起急性胰腺炎的病因很多，多数与胆道疾病(38.1%)和饮酒(35.4%)有关，约10%患者属罕见病因，10~30%患者病因未明。国内报道胆道疾病是本病的主要病因，约占50%，国外资料表明酒精是常见的病因，约占60%(见表92-2、表92-3)。
(一)胆道疾病
胆石症占30-75%，多发生于50~60岁的肥胖女性，但急性胰腺炎好发于男性胆石症患者。多数造成胆源性急性胰腺炎的结石位于胆囊中而不是胆道中，远端胆道结石导致急性胰腺炎只占3~5%。急性胰腺炎的发病率与胆结石的大小成反比，其中微小结石(直径<3mm)的患者占20.2%。目前认为胆源性急性胰腺炎是由于胆结石短暂停留于oddis 括约肌，然后进入小肠的过程中造成的，但尚有争论。此外，胆总管囊肿，乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，激活胰蛋白酶。
(二)酒精
胆道疾病多见于女性，而酒精中毒多见于男性。酒精中毒相关性急性胰腺炎好发于有大量饮酒史5~10年者， 也可发生于短期大量饮酒者。但是，其发生过程是否就表示急性或慢性胰腺炎的发生还不清楚。因为，急性胰腺炎是指在胰腺炎发生前，胰腺的全部结构和功能完全正常，但是酒精性胰腺炎在发病前腺体的状况是未知的。但是，由于缺乏慢性胰腺炎的特征，如钙化，至少在酒精中毒相关性急性胰腺炎发生的初期，我们称之为"急性胰腺炎"。 酒精对胰腺有直接毒作用及其局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，诱发本病。
(三)胰管阻塞
①肿瘤：动物实验中，单纯性胰管阻塞只会导致胰腺的水肿，萎缩，纤维化，如果部分或全部胰管阻塞同时伴有其它病因，如胰液外分泌不断刺激或血管破坏等，就会导致急性胰腺炎的产生。无论胆道系统和/或腺体本身的肿瘤都可导致急性胰腺炎，其中胰腺肿瘤占13.8%, 壶腹部肿瘤占14.6%。可产生急性胰腺炎的胰腺外肿瘤包括：支气管肿瘤，泌尿生殖系统肿瘤，胃癌，黑素瘤，扁桃腺肿瘤，非何杰金淋巴瘤，其中，燕麦细胞癌的急性胰腺炎发生率高达7.5%。②十二指肠功能紊乱：乳头旁十二指肠憩室和息肉致壶腹部阻塞。累及十二指肠特别是壶腹部的Crohn 病。③寄生虫：寄生的肠虫进出或阻塞胆道胰管系统造成的。④异物。
(四)感染
感染引起的急性胰腺炎并不少见，有时仅表现为亚临床状态，可随感染控制而痊愈。①细菌感染：严重感染因素腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。②病毒感染：急性腮腺炎最常见， 其它有传染性单核细胞增多症，Coxsackie B病毒，ECHO病毒，支原体肺炎，病毒性肝炎，特别是在胰腺中发现乙肝表面抗原为此提供有利证据。近来有报道HIV患者并发急性胰腺炎或高血淀粉酶，但是由于HIV感染本身还是其它原因尚不清楚。③寄生虫感染：沙门氏菌属，弯曲菌属，结核杆菌，类肉瘤病等。
(五)药物因素
与急性胰腺炎有关的已经被证实的药物多达30余种，最常见的：维生素D，糖皮质激素， 降糖灵又称苯乙双胍， 青霉胺，雌激素 如己烯雌酚与口服避孕药等， 促皮质素即ACTH，尿药大量应用速尿、利尿酸、双氢克尿塞等， 磺胺类如磺胺甲基异唑、柳氮磺胺吡啶等。
(六)内分泌和代谢紊乱
①原发性甲状旁腺功能亢进并发急性胰腺炎占7%，其机理尚不清楚，高血钙可能是其主要原因，高钙增强胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶，并抑制胰蛋白酶降解，以致酿成胰腺炎。因此，全肠外营养(TNP)可引起高血钙和胰腺炎。②妊娠：妊娠期间，特别是后三个月和产后易发生胰腺炎，近期研究表明，与孕妇易并发胆道疾病有关，因此，妊娠可能不是急性胰腺炎的病因。③高脂蛋白血症：多见于家族性高脂蛋白血症Ⅰ和Ⅱ型，特别是高血清甘油三酯，可能是由于脂蛋白底物释放的脂肪酸及在胰腺毛细血管床释放的溶血卵磷脂超过了白蛋白所能结合的数量，而使胰腺细胞膜溶化，产生化学性胰腺炎。④其它：急性间歇性卟啉症，尿毒症等。
(七)血管因素
胰腺血供有丰富的侧支循环，故缺血性胰腺损害少见。大部分血管病变性急性胰腺炎除局部缺血外，还有其它有害因素。如：弥散性血管病变，动脉粥样硬化，恶性高血压及各种原因导致的血管炎：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。
(八)外伤和手术
腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，均可以引起胰腺炎。手术后胰腺炎约占5-10%，其发生可能为：(1)外伤或手术直接损伤胰腺组织及腺管，如胰腺组织学活检、内窥镜下括约肌切开术(ES),引起水肿、胰管梗阻或血供障碍。(2)外伤或手术中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。(3)手术后胰液内胰酶抑制因子减少。(4)ERCP检查或oddis 括约肌压力测量法时注射造影剂压力过高，可引起胰腺损伤，出现暂时性高淀粉酶血症，或出现急性胰腺炎。(5)器官移植后排斥反应和免疫抑制剂的应用也可诱发。
(九)其他
先天性代谢障碍，Reye's 综合症，川崎病(Kawasaki),遗传性急性胰腺炎，先天性急性胰腺炎，胰腺分裂。
表92-2 急性胰腺炎的病因
常见病因非常见病因 罕见病因胆石症(包括微结石)
酒精
特发症
高脂血症
高钙血症
Oddi括约肌功能紊乱
药物和毒物
ERCP手术后
手术后损伤胰腺分裂
壶腹周围癌
胰腺癌
壶腹周围憩室
血管炎感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV， 蛔虫症)
自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合症)
α-1 抗胰蛋白酶缺乏症 ......
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