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骨伤科手术学
何洪阳 教授
导言
一，概述
(一)定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病的手术治疗。
(二)内容
1~7章骨伤科手术学基础
8~14章 四肢各部位及脊柱手术
15~19章 特殊手术
(三)，特点
1，实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。
2，规律性强。局解及入路。
3，发展快。内固定器械。
二，骨伤科手术的历代发展
(一)《内经》记载截趾术和切开排脓术。
(二)麻沸散的问世。
(三)隋代用线缝连碎骨-骨折内固定术。
(四)《世医得效方》载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。
(五)明· 《外科集验方》载用"絻""绢带"作止血-早期的止血带。
(六)清·江孝卿《江氏伤科方书》载"填骨术"-骨移植的雏形。
三，正确认识手术疗法
(一)重要性：但非唯一手法。
(二)损伤性：严格掌握手术指征"能中不西，先中后西，中西结合。"
(三)风险性：麻醉；术中；术后。
(四)集体性。
四，学习要求
(一)掌握三基
(二)逐步积累
(三)多看，多练，多实践
附 参考书
1《局部解剖学》
2 《实用手术学》(矫形外科分册)沈雁 编，辽宁版
3 《实用解剖图谱》(四肢分册)中国医科大学上海科技版
4 《骨科科学》 王桂生编 人卫版
骨伤科手术的基本知识
骨伤科手术器械
一，种类
(一)一般器械：刀 剪 钳 镊
(二)特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。
二，常用骨科手术器械
名称 用途 用法
胫骨牵开器暴露术野
脊柱自动牵开器暴露术野
椎板拉钩暴露术野
骨膜剥离器剥离骨膜，暴露骨膜
持骨器 提起骨折端
刮匙刮除窦道肉芽，瘢痕
骨钻和钻头 钻骨孔
骨锤 切骨或打钉
骨凿和骨刀 切骨
骨剪 剪骨
咬骨钳
椎板咬骨钳
骨锉
克氏钳
隔肌板
骨锯(钢丝锯)
板锯
弓锯
发现问题，解决问题，不断改进
骨伤科手术的基本知识
骨伤科手术器械
? 三 ，骨科特殊器械
? (一) 髓内针打拔器：用于长骨干髓内针固定术
? (二) 三翼钉打拔器：用于股骨颈骨折三翼钉内固定
? (三)其他内固定器械：带锁髓内钉等
? 四 常用骨科手术包
? (一) 内固定器械包
? 1钢板 2髓内针 3 三翼钉
? (二)脊柱器械包
? (三) 病灶清除术包
? (四)截肢术包
? (五) 人工关节术包
止血带与驱血带的应用
一. 目的：减少术中出血，缩短手术时间
二. 原理：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血
三. 用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术
四. 禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者
五. 用法：先驱血，然后使用止血带
(一) 驱血带
1.规格：宽5-8cm，长3-5cm的橡皮带
2.用法：抬高患肢3-5度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止
(二) 止血带
1.种类：橡皮止血带：价廉，但不便调，易致压伤
气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便
2.绑扎部位：上臂：上1/3大腿：上2/3
3.充气压力：成人：上肢 250-300mmHg
下肢 350-400mmHg
儿童：<200mmHg
4.绑扎时间：每次<1.5h 累计<4h
橡皮止血带每次<1h
术前准备(以选择性手术为例)
一.术前讨论
手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施
二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素
三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲
方法
灭菌消毒：消毒，包扎术区
备皮范围：
脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线
胸:乳头到髂嵴
腰:腋窝到骶尾
四肢上肢: 肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线
肘:肩峰到腕
前臂: 上臂中部到手
手部: 肘到手指
下肢髋:肋弓到膝,过中线
大腿:髋到小腿中部
小腿:腹股沟到踝
术前准备
四，术前备血: 估计失血量,确定备血量,宜多备以免急用.股
骨备1个血, 肩髋脊柱备2个血
五， 术前用药
六， 术前牵引
七 ，术前挑选手术器械
八， 签署输血,麻醉,手术同意书(术名,术中及术后可能出现 的问题)
九，术前医嘱:
手术日期,名称
麻醉方法
术前用药
合血
备皮
术晨禁食禁饮
无菌操作
一，消毒(皮肤灭菌)
(1)区域: 切口周围15cm的区域(普外)同备皮区域(骨科)
(2)用药：面部，会阴部，婴幼儿用1%新洁尔灭，其余用3%碘酊，75%酒精
(3)方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒
(4)四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端
二，铺巾
(1)目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。
(2)巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾(剖腹单)
(3)常见部位
三，保护切口
(1)术肢套无菌棉织套或缝皮帕
(2)切口部位贴无菌透明膜
四，手术人员无菌操作规划
术后处理
? 一.全身
? (一) 观察生命体征至平稳(床旁监护仪)
? (二) 继续输液维持血容量
? (三)常规应用止痛剂
? (四)腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸
? (五)麻醉反应
? 二.局部
? (一)观察敷料有无浸血(伤口渗血)
? (二) 观察患肢血循环及感觉运动功能
? (三)及时拔出引流条
? (四)防止固定物压迫
? (五)抬高患肢
? 三.术后医嘱
(一)观察生命体征至平衡：测BP,P,R
(二)度冷丁50mg肌注，必要时
(三)液体及抗菌素
(四)恢复进食时间
1.开放性骨折的分类(Gustilo)-三型分类法
2.开放性骨折的三度分类法
? 1度：创口<3cm，软组织损伤轻微，无明显污染和骨折端外露
? 2度：创口3-15cm，软组织损伤中等程度，污染明显和折端外露
? 3度：创口>15cm软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤
清创术
? 一.损伤部位
? 1.上肢:手部及前臂较多见，上臂，肩部次之
? 2.下肢：足部及小腿多见，大腿次之
? 二.损伤类型
? 1.碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重
? 2.穿破伤：断端多回缩，有潜在危险
? 3.撕脱伤：组织缺损，挛缩
? 4.切剖伤：伤口整齐，污染轻
? 三.术前检查
? 1.生命体征是否平稳
? 2.有无合并脏器损伤
? 3.有无多发性损伤
? 4.患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红
? 5.患肢远端感觉
清创术
四.手术步骤
(一).清洁创面
1.冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮
2.刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗3次
3.冲洗：2-3%双氧水，NS冲洗
(二).清除创伤组织
重新洗手后，消毒铺巾
1.扩创：1型开放性骨折尤需注意
关节：
非关节：沿纵轴
2.清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，NS冲洗
3.缝合：(1)深筋膜：可不缝合
(2)皮肤：一期：伤后6-8H手术，污染轻
延期：污染重者，仅部分缝合，4-7日后炎症消退再缝
二期：污染重，超过10h手术，敞开创口，待炎症消退再缝
清创术
五.手术要点
1.彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉
2.尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经
3.双氧水反复冲洗
4.常规放置引流物
5.无张力缝合
6.根据清创时限，伤情确定缝合方式
7.及时使用T.A.T
清创术
六.术后处理
1.固定骨折：石膏托
2.抬高患肢
3.更换敷料：术后第一日更换1次，然后至术后4-5日
更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。
? 七.AO组织治疗开放性骨折的四项原则
? 1.应用内固定或外固定一期稳定骨折端
? 2.强调分步清创和对伤口的充分灌洗
? 3.开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口
? 4.入院后立即应用抗生素
(二).AO理论与方法的进展：成立于1958年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立
(一)AO组织初期的目标，原则，技术
1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复
西医原有的骨折治疗方法是在华·琼"绝对静止，广泛固定"的原则指导下，采用内固定+牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长(3-6月)，并发症(如关节强直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病)多，远不如中医治疗骨折。(骨折愈合，功能未康复)
2.理论：
(1).生命在于运动，运动即是生命。--强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分
(2).功能性康复。(即骨折愈合时肢体功能即应恢复)
3.原则：
(1).骨折处严格的解剖复位
(2).骨折处绝对稳定的坚强内固定(术后不需任何外固定)
(3).伤肢早期无痛性功能锻炼
(4).骨折直接愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂
新生骨充填
骨折端间微小间隙内直接成骨
再塑形而形成与折端？
(二).AO理论与方法的进展
? 4.技术：
? (1).直接复位-切开复位
? (2).断端间加压(加压钢板(机械加压和自动加压)，功能锻炼加压)固定
? 5.弊端-应力遮挡，软组织外套血运破坏
? (1).钢板的骨皮质血运破坏严重
? (2).骨折愈合受影响
? (3).内固定取出发生再骨折
(二).AO理论与方法的进展：-BO生物学固定
? 1.理论和目标未变
? 2.原则有修正和发展：
? (1).更加重视骨及软组织血运的保护(长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块)
? (2).从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变
? (3).从追求直接愈合到间接愈合的改变
? (4).从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变(减少折处血运破坏和减少应力遮挡)
? (5).从绝对稳定到相对稳定(维持长度，对线，控制旋转)的转变
(二).AO理论与方法的进展：-BO生物学固定
? 3.技术方面
? (1).提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器等，少用钳夹，撬拨操作
? (2).生物学钢板
? 有限接触性动力加压钢板(LC-DCP)-仍是表面接触，仅面积减小
? 点式接触(PC-Fix)：
? 非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积......（后略) ......
骨伤科手术学
何洪阳 教授
导言
一，概述
(一)定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病的手术治疗。
(二)内容
1~7章骨伤科手术学基础
8~14章 四肢各部位及脊柱手术
15~19章 特殊手术
(三)，特点
1，实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。
2，规律性强。局解及入路。
3，发展快。内固定器械。
二，骨伤科手术的历代发展
(一)《内经》记载截趾术和切开排脓术。
(二)麻沸散的问世。
(三)隋代用线缝连碎骨-骨折内固定术。
(四)《世医得效方》载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。
(五)明· 《外科集验方》载用"絻""绢带"作止血-早期的止血带。
(六)清·江孝卿《江氏伤科方书》载"填骨术"-骨移植的雏形。
三，正确认识手术疗法
(一)重要性：但非唯一手法。
(二)损伤性：严格掌握手术指征"能中不西，先中后西，中西结合。"
(三)风险性：麻醉；术中；术后。
(四)集体性。
四，学习要求
(一)掌握三基
(二)逐步积累
(三)多看，多练，多实践
附 参考书
1《局部解剖学》
2 《实用手术学》(矫形外科分册)沈雁 编，辽宁版
3 《实用解剖图谱》(四肢分册)中国医科大学上海科技版
4 《骨科科学》 王桂生编 人卫版
骨伤科手术的基本知识
骨伤科手术器械
一，种类
(一)一般器械：刀 剪 钳 镊
(二)特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。
二，常用骨科手术器械
名称 用途 用法
胫骨牵开器暴露术野
脊柱自动牵开器暴露术野
椎板拉钩暴露术野
骨膜剥离器剥离骨膜，暴露骨膜
持骨器 提起骨折端
刮匙刮除窦道肉芽，瘢痕
骨钻和钻头 钻骨孔
骨锤 切骨或打钉
骨凿和骨刀 切骨
骨剪 剪骨
咬骨钳
椎板咬骨钳
骨锉
克氏钳
隔肌板
骨锯(钢丝锯)
板锯
弓锯
发现问题，解决问题，不断改进
骨伤科手术的基本知识
骨伤科手术器械
? 三 ，骨科特殊器械
? (一) 髓内针打拔器：用于长骨干髓内针固定术
? (二) 三翼钉打拔器：用于股骨颈骨折三翼钉内固定
? (三)其他内固定器械：带锁髓内钉等
? 四 常用骨科手术包
? (一) 内固定器械包
? 1钢板 2髓内针 3 三翼钉
? (二)脊柱器械包
? (三) 病灶清除术包
? (四)截肢术包
? (五) 人工关节术包
止血带与驱血带的应用
一. 目的：减少术中出血，缩短手术时间
二. 原理：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血
三. 用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术
四. 禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者
五. 用法：先驱血，然后使用止血带
(一) 驱血带
1.规格：宽5-8cm，长3-5cm的橡皮带
2.用法：抬高患肢3-5度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止
(二) 止血带
1.种类：橡皮止血带：价廉，但不便调，易致压伤
气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便
2.绑扎部位：上臂：上1/3大腿：上2/3
3.充气压力：成人：上肢 250-300mmHg
下肢 350-400mmHg
儿童：<200mmHg
4.绑扎时间：每次<1.5h 累计<4h
橡皮止血带每次<1h
术前准备(以选择性手术为例)
一.术前讨论
手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施
二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素
三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲
方法
灭菌消毒：消毒，包扎术区
备皮范围：
脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线
胸:乳头到髂嵴
腰:腋窝到骶尾
四肢上肢: 肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线
肘:肩峰到腕
前臂: 上臂中部到手
手部: 肘到手指
下肢髋:肋弓到膝,过中线
大腿:髋到小腿中部
小腿:腹股沟到踝
术前准备
四，术前备血: 估计失血量,确定备血量,宜多备以免急用.股
骨备1个血, 肩髋脊柱备2个血
五， 术前用药
六， 术前牵引
七 ，术前挑选手术器械
八， 签署输血,麻醉,手术同意书(术名,术中及术后可能出现 的问题)
九，术前医嘱:
手术日期,名称
麻醉方法
术前用药
合血
备皮
术晨禁食禁饮
无菌操作
一，消毒(皮肤灭菌)
(1)区域: 切口周围15cm的区域(普外)同备皮区域(骨科)
(2)用药：面部，会阴部，婴幼儿用1%新洁尔灭，其余用3%碘酊，75%酒精
(3)方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒
(4)四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端
二，铺巾
(1)目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。
(2)巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾(剖腹单)
(3)常见部位
三，保护切口
(1)术肢套无菌棉织套或缝皮帕
(2)切口部位贴无菌透明膜
四，手术人员无菌操作规划
术后处理
? 一.全身
? (一) 观察生命体征至平稳(床旁监护仪)
? (二) 继续输液维持血容量
? (三)常规应用止痛剂
? (四)腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸
? (五)麻醉反应
? 二.局部
? (一)观察敷料有无浸血(伤口渗血)
? (二) 观察患肢血循环及感觉运动功能
? (三)及时拔出引流条
? (四)防止固定物压迫
? (五)抬高患肢
? 三.术后医嘱
(一)观察生命体征至平衡：测BP,P,R
(二)度冷丁50mg肌注，必要时
(三)液体及抗菌素
(四)恢复进食时间
1.开放性骨折的分类(Gustilo)-三型分类法
2.开放性骨折的三度分类法
? 1度：创口<3cm，软组织损伤轻微，无明显污染和骨折端外露
? 2度：创口3-15cm，软组织损伤中等程度，污染明显和折端外露
? 3度：创口>15cm软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤
清创术
? 一.损伤部位
? 1.上肢:手部及前臂较多见，上臂，肩部次之
? 2.下肢：足部及小腿多见，大腿次之
? 二.损伤类型
? 1.碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重
? 2.穿破伤：断端多回缩，有潜在危险
? 3.撕脱伤：组织缺损，挛缩
? 4.切剖伤：伤口整齐，污染轻
? 三.术前检查
? 1.生命体征是否平稳
? 2.有无合并脏器损伤
? 3.有无多发性损伤
? 4.患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红
? 5.患肢远端感觉
清创术
四.手术步骤
(一).清洁创面
1.冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮
2.刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗3次
3.冲洗：2-3%双氧水，NS冲洗
(二).清除创伤组织
重新洗手后，消毒铺巾
1.扩创：1型开放性骨折尤需注意
关节：
非关节：沿纵轴
2.清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，NS冲洗
3.缝合：(1)深筋膜：可不缝合
(2)皮肤：一期：伤后6-8H手术，污染轻
延期：污染重者，仅部分缝合，4-7日后炎症消退再缝
二期：污染重，超过10h手术，敞开创口，待炎症消退再缝
清创术
五.手术要点
1.彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉
2.尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经
3.双氧水反复冲洗
4.常规放置引流物
5.无张力缝合
6.根据清创时限，伤情确定缝合方式
7.及时使用T.A.T
清创术
六.术后处理
1.固定骨折：石膏托
2.抬高患肢
3.更换敷料：术后第一日更换1次，然后至术后4-5日
更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。
? 七.AO组织治疗开放性骨折的四项原则
? 1.应用内固定或外固定一期稳定骨折端
? 2.强调分步清创和对伤口的充分灌洗
? 3.开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口
? 4.入院后立即应用抗生素
(二).AO理论与方法的进展：成立于1958年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立
(一)AO组织初期的目标，原则，技术
1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复
西医原有的骨折治疗方法是在华·琼"绝对静止，广泛固定"的原则指导下，采用内固定+牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长(3-6月)，并发症(如关节强直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病)多，远不如中医治疗骨折。(骨折愈合，功能未康复)
2.理论：
(1).生命在于运动，运动即是生命。--强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分
(2).功能性康复。(即骨折愈合时肢体功能即应恢复)
3.原则：
(1).骨折处严格的解剖复位
(2).骨折处绝对稳定的坚强内固定(术后不需任何外固定)
(3).伤肢早期无痛性功能锻炼
(4).骨折直接愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂
新生骨充填
骨折端间微小间隙内直接成骨
再塑形而形成与折端？
(二).AO理论与方法的进展
? 4.技术：
? (1).直接复位-切开复位
? (2).断端间加压(加压钢板(机械加压和自动加压)，功能锻炼加压)固定
? 5.弊端-应力遮挡，软组织外套血运破坏
? (1).钢板的骨皮质血运破坏严重
? (2).骨折愈合受影响
? (3).内固定取出发生再骨折
(二).AO理论与方法的进展：-BO生物学固定
? 1.理论和目标未变
? 2.原则有修正和发展：
? (1).更加重视骨及软组织血运的保护(长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块)
? (2).从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变
? (3).从追求直接愈合到间接愈合的改变
? (4).从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变(减少折处血运破坏和减少应力遮挡)
? (5).从绝对稳定到相对稳定(维持长度，对线，控制旋转)的转变
(二).AO理论与方法的进展：-BO生物学固定
? 3.技术方面
? (1).提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器等，少用钳夹，撬拨操作
? (2).生物学钢板
? 有限接触性动力加压钢板(LC-DCP)-仍是表面接触，仅面积减小
? 点式接触(PC-Fix)：
? 非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积......（后略) ......
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