[作者单位] 云南省第二人民医院 ICU ,云南 昆明 650021

    弥散性血管内凝血的临床及进展

    孙 洁 , 凌 斌 , 顾云帆

    [中图分类号] R 55418

    [文献标识码] A

    [文章编号] 1002 - 1949(2003) 08 - 0556 - 03

    弥散性血管内凝血(DIC)是以血管内凝血系统激活致弥

    漫性毛细血管内微血栓形成及继发性纤溶亢进为主要的病

    理变化 ,是许多疾病的一个中间环节 ,死亡率高 ,预后差 ,故

    及时诊断及正确治疗是临床之迫切需要解决的问题。现将

    相关内容及研究进展综述如下。

    1 DIC常见病因

    感染占总发病数 31 %～43 %;肿瘤占 23 %～34 %;创伤

    占15 %～17 %;产科占4 %～12 %;手术及手术创伤占 1 %～

    5 %;医源性原因占4 %～8 %;其它占5 %。

    2 诱因

    单核、巨噬细胞功能受损:重症肝炎、脾切除、皮质激素;

    纤溶系统活性下降:抗纤溶药物使用不当;妊娠高凝状态。

    3 可使DIC “启动阀”下降因素

    D - 二聚体、酸中毒、血液淤滞、脱水、休克等。

    4 DIC的发病机制

    大多数 DIC 的发生是通过组织因子途径实现的[1～4 ]。

    低血压、内毒素、 G+

    细菌感染、低氧、抗氧、抗原 - 抗体复合

    物、血管炎(瘤)等通过激活血管内皮细胞和单核 - 巨噬细胞

    表达组织因子(TF) ,启动外源性凝血途径 ,且单核 - 巨噬细

    胞和淋巴细胞等分泌的促炎细胞肽(TNF、 IL - 1)不仅可使血

    管内皮细胞表达 TF ,且还能削弱蛋白 C抗凝系统、抑制纤溶

    过程 ,可促进及加重微血栓形成。凝血过程分为两个阶段:

    启动阶段由组织因子途径(外在途径)生成少量凝血酶;放大

    凝血阶段由少量凝血酶发挥正反馈: ①激活血小板磷酯酰丝

    氨酸由膜内移向膜外发挥 PF3作用 , ②激活 F V(F Va为 F Xa

    辅因子) , ③激活 F Ⅷ(F Ⅷa为 F Ⅸa的辅因子) , ④在磷酯与

    凝血酶原存在的条件下激活 F Ⅺ(F Ⅺ作为组织因子途径与

    内在途径连接点) ,从而通过“截短的”内在途径生成足量凝

    血酶 ,以完成正常的凝血过程[5 ]。

    全身炎症反应综合征(SIRS)发生后 ,促炎因素与机体相

    互作用产生细胞因子与炎症介质 ,使炎症反应加剧 ,机体在

    这种全身炎症反应失控时可损伤自身组织、器官而发生器官

    功能障碍。在细胞及分子水平的炎症启动与发展过程中凝

    血与抗凝系统的改变起着重要的作用。因此 ,认为 DIC 是

    SIRS整个过程的一部分 ,当发展到SIRS或MODS时均可诱发

    DIC[6 ]。

    5 重要的实验室检查及相关的分子标记物

    511 血小板(PLT) ①PLT > 150 ×109

    / L 可排除 DIC。②DIC

    时 PLT体积增大、聚集增多 ,早期黏附升高 ,中晚期下降。③

    释放及代谢产物增多:a.血小板因子 Ⅳ(PF4)升高。b. 血栓

    烷B2 (TXB2)升高(为 PLT花生四烯酸最终代谢产物之一) 。

    c.血小板α颗粒膜蛋白140 (GMP - 140)升高。

    512 反映血管内皮损伤的分子标记物 ①内皮素 - 1 ( ET -

    1) :由血管内皮细胞合成和分泌 ,为最强缩血管物质 ,亦是重

    要的促凝、抗纤溶因子 ,用于估计 DIC预后。②血栓调节蛋

    白(TM) :存在于血管内皮细胞膜表面的糖蛋白 ,是凝血酶的

    受体 ,内皮细胞受损后 TM释放入血 ,为内皮细胞受损的特异

    性分子标记物。

    513 凝血系统活化的物质及分子标记物 ①鱼精蛋白副凝

    试验(3p)及乙醇酸试验。②凝血酶原片段 1 + 2 (F1 + 2) :为凝

    血酶原转变为凝血酶过程中降解产物 ,其有 1/ 5 肝素的抗凝

    活性 ,抑制 Xa复合物激活凝血酶原作用 ,反映凝血酶生成及

    高凝状态的特异性敏感性分子标记物 ,可指导抗凝治疗。③

    纤维蛋白肽A(FPA) :是纤维蛋白原在凝血酶作用下转变为

    纤维蛋白过程中最选择释放出的肽链片段 ,反映凝血酶生成

    的标记物及凝血激活过程的启动。

    514 抗凝系统活化的分子标记物 ①蛋白 C活化肽(PCP) :

    蛋白 C激活成活化蛋白 C(APC)的直接标志 ,又是凝血酶的

    间接标志。②组织因子途径抑制物(TFPI) :是外源性凝血途

    径的特异性抑制物 ,主要由血管内皮细胞产生 ,TFPI升高表

    预后较好。③抗凝血酶 Ⅲ(AT - Ⅲ) :a.灭活凝血酶、 Xa 及其

    它凝血过程中的丝氨酸蛋白酶;b.阻断凝血酶通过受体对细

    胞的促炎反应。

    515 纤溶及抗纤溶系统活化的物质及分子标记物 ①D -

    二聚体(D - diner ,D - D) :是交联纤维蛋白被纤溶酶水解的

    产物 ,为诊断 DIC、 pre - DIC最敏感、最可靠的分子标记物。

    ②纤溶酶原下降。③优球蛋白溶解试验时间缩短。④组织

    纤溶酶原激活物(tPA) 、纤溶酶原激活物抑制物 - 1 (PAI - 1)

    和其复合物(tPA/ PAI - 1复合物) :对 DIC预后有价值。⑤纤

    溶酶 -α 2 —抗纤溶酶复合物(PAP) :反映纤溶活性 ,是纤溶酶

    产生的直接证据 ,对 DIC早期及 pre - DIC有诊断价值。TAT

    与 PAP比值与DIC严重程度有关 ,轻DIC:凝血及纤溶酶活性

    升高 ,则比值变化不大;中 DIC:凝血酶活性优势 ,比值升高;

    重DIC:纤溶酶活性优势则比值下降。

    6 临床表现

    出血、休克、栓塞(栓塞器官及功能障碍、功能衰竭)及微

    血管病性溶血(溶血较轻 ,早期不易察觉 ,大量溶血表现为发

    热、黄疸、血红蛋白尿、贫血、血涂片见破碎、畸形红细胞) 。

    7 诊断

    711 临床表现 ①存在易引起 DIC的基础病。②有下列 2

    项以上表现:a.多发性出血倾向 ,b.不易用原发病解释的休

    克 ,c.多发性微血管栓塞症状、体征及早期出现的肺、肾、脑

    等器官的功能不全 ,d.抗凝治疗有效。

    712 化验 同时有以下3 项以上的异常: ①PLT < 100 ×109

    /

    L 或有进行性下降(肝病、白血病之血小板 PLT < 50 ×109

    / L)

    或有2项血小板活性产物的升高( β 2TG、 PF4、 TXB2、 GMP140) 。

    ②纤维蛋白原(FIB) < 115 g/ L 或进行性下降(白血病及其它

    恶性肿瘤 < 118 g/ L ,肝病 < 110 g/ L 或 > 4 g/ L) 。③3P阳性

    或血浆 FDP > 20 mg/ L(肝病 FDP > 60 mg/ L)或(D - 二聚体阳

    性或 > 200μg/ mL) 。④凝血酶原时间(PT)缩短或延长大于 3

    s (肝病者大于5 s) 。⑤纤溶酶原含量及活性下降。⑥抗凝血

    活酶(AT- Ⅲ)的含量及活性下降(不适用于肝病) 。⑦血浆

    因子 Ⅷ:C活性 < 50 %(肝病必备) 。

    713 疑难病例应有以下一项以上异常[7 ]

    ①因子 Ⅷ:C降

    低 ,vWF:Ag升高 , Ⅷ:C/ vWF:Ag的比值下降。②血浆 TAT浓

    度上升或 F1 + 2水平升高。③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复

    合物(PIC)浓度升高 ......