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    发热一咳嗽.低氧血症

    吴东 陈闵江张树知朱华栋杨静

    患者女，28岁，因“发热、咳嗽2 d”就诊。2 d前受凉后

    发热，体温38.5℃，伴鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，咳少量白痰。

    无胸痛、咯血、呼吸困难。

    青年女性，急性起病，临床表现符合呼吸道感染。应鉴

    别上呼吸道感染、急性支气管炎和社区获得性肺炎。前二者

    大多由病毒感染所致，通常不需要抗生素治疗，对症处理即

    可；而社区获得性肺炎需及时应用抗生素治疗，否则可能对

    预后造成不良影响。

    既往体健，个人史、月经婚育史及家族史无特殊。发育

    正常，一般情况可，步行入室，口唇轻度紫绀。心率105次/

    min，呼吸18次/IIlin，血压125/83咖Hg(1 mm Hg=0.133

    kPa)，指测血氧饱和度(Sp02)82%。咽红，扁桃腺不大，未

    见脓点。颈静脉充盈。心界正常，肺动脉瓣区第二音(P2)

    亢进，但未及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿哆音。

    腹部查体无异常。双下肢无水肿。

    Sp0：仅为82%，但患者一般情况良好，并无呼吸困难，辅助检查似乎与临床表现不符。需要考虑2个问题：spO：

    是否准确?spO：下降是否与呼吸道感染相关?指测血氧仪

    通过分析氧化型和还原型血红蛋白的吸收光谱，间接反映动

    脉血氧饱和度，因此有一定的局限性。涂抹指甲油、严重黄

    疸、周围光源和异常血红蛋白血症对测定有一定干扰…。本

    例需除外异常血红蛋白血症(高铁血红蛋白和硫化血红蛋

    白)，这类患者血中异常血红蛋白水平升高，影响sp0：测定，但血氧分压正常，亦无缺氧表现，可查动脉血气进行鉴别。

    发热、咽痛、缺氧应警惕急性会咽炎，该病可造成上气道梗阻

    甚至猝死，但血氧下降往往是气道梗阻的晚期表现，此前应

    有严重的呼吸困难和紫绀，与本例不符。重症社区获得性肺

    炎可表现为发热、咳嗽和低氧血症，多见于免疫抑制患者或

    特殊病原体感染，但本例无基础疾病，就诊时一般情况良好，呼吸频率不快，无肺部体征，不支持肺炎导致呼吸衰竭。

    血常规：白细胞8.27×109/L，分类中性粒细胞O.75，血

    红蛋白152 g/L，血小板152×109/L。动脉血气：pH 7.46，Pac02 32.5咖Hg，Pa02 52咖Hg。肝肾功能正常。HⅣ

    抗体阴性。床旁胸片：肺动脉段突出，心影稍大，双肺未见明

    显异常(图1)。·心电图：窦性心动过速，电轴右偏，符合右室

    肥厚。

    动脉血气证实Pao：下降，与spO：下降相符，可除外异

    作者单位：l00730中国医学科学院中国协和医科大学北京协

    和医院普通内科(吴东、陈闵江)，急诊科(张树知、朱华栋)，心内科

    (杨静)

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    .从症状到诊断.

    图l患者床旁x线胸片：肺动脉段突出，心影增大，双肺未见明显异常

    常血红蛋白血症。胸片结果可除外常见肺实质和胸膜病变，如肺炎、肺水肿、胸腔积液、气胸等；少数肺部病变可有严重

    低氧血症而胸片阴性，例如早期急性呼吸窘迫综合征

    (ARDs)、卡氏肺孢子菌肺炎(PcP)、肺栓塞等。本例虽有低

    氧血症 ......