2 0 0 6 年 4月

    第 6卷第 2期

    循证医学

    T h eJ o u r n a l o f E v i d e n c e - B a s e dMe d i c i n e

    A p r . 2 0 0 6

    V o l . 6 N o . 2

    · 临床指引与共识·

    [ 作者简介] 褚 倩( 1 9 7 6 - ) , 女, 河南洛阳人, 医学博士, 主

    治医师, 研究方向为恶性肿瘤的姑息治疗。

    [ 通讯作者] 于世英, 武汉市华中科技大学同济医学院附

    属同济医院肿瘤中心, 邮政编码: 4 3 0 0 3 0

    E - m a i l : s y y u @t j m u . t j h . e d u . c n

    1 目 录

    发热性中性粒细胞减少症的治疗:!临床表现、 初始评估与微生物培养( F E V - 1 )!初始治疗( F E V - 2 )!感染风险的初始评估、 医疗单位及治疗措施

    的选择( F E V - 3 )!具体部位感染的评估与治疗( F E V - 4 )!日常随访原则( F E V - 1 0 )!低危患者的门诊治疗( F E V - 1 5 )!预防感染( F E V - 1 7 )

    合理使用万古霉素、 利奈唑胺、 达托霉素、 奎奴

    普丁/ 达福普汀( F E V - A )

    MA S C C感染风险指数:用于确定低危发热性

    中性粒细胞减少症的癌症患者的多国评分系统

    ( F E V - B )

    辅助治疗( F E V - C )

    2 指引说明

    N C C N共识级别:

    1级: 基于高水平的证据, N C C N有统一共识。

    2 A级: 基于较低水平的证据( 包括临床经验) ,N C C N有统一共识。

    2 B级: 基于低水平证据, N C C N无统一( 但无较

    大争议) 的共识。

    3级: 存在较大争议。

    注: 如没有特别注明, 所有共识级别均为 2 A级。

    几十年来, 中性粒细胞减少症已被确认为接受

    化疗的肿瘤患者发生感染的主要危险因素。 在中性

    粒细胞减少的肿瘤患者中有效地预测、 预防及治疗

    严重并发症的策略已经产生, 并使治疗效果得到了

    提高。现在, 急性白血病患者或接受干细胞移植的

    患者在中性粒细胞减少期间死于感染很罕见。 现行

    的 N C C N临床指引提供了许多每日如何处理发热

    和中性粒细胞减少的方案, 这些方案反映了临床治

    疗的不断进步。

    这些指引应当认真地联合应用, 并针对患者进

    行个体化评估, 同时必须了解每位患者不同的感染

    类型、 治疗方案、 药敏试验、 中性粒细胞减少的根本

    原因和预期中性粒细胞恢复正常的时间。 治疗中性

    粒细胞减少症患者的感染仍然是一个动态的过程,这主要由于新型病原体的出现、 耐药病原体的产生

    以及患者易感风险度的提高。

    然而, 越来越清楚的是, 感染的并发症很常见,并在非中性粒细胞减少的肿瘤患者中很严重, 临床

    医生必须为迅速诊断并治疗这些感染而做好准备。

    因此, 本指引既包括现有的针对发热与中性粒细胞

    减少症的治疗方法, 也包括接受抗肿瘤治疗的患者

    ( 无论患者是否发生中性粒细胞减少) 通常发生的

    许多种特异性感染。

    N C C N 发热与中性粒细胞减少症临床指引

    ( 2 0 0 5 . 1版)

    翻译: 褚 倩, 于世英

    ( 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心,武汉 4 3 0 0 3 0 )

    [ 关键词] 发热;中性粒细胞减少症;临床指引

    [ 中图分类号] R 7 3 0

    [ 文献标识码] B

    [ 文章编号] 1 6 7 1 - 5 1 4 4 ( 2 0 0 6 ) 0 2 - 0 1 1 3 - 1 3

    N C C N F e v e r a n d N e u t r o p e n i a P r a c t i c eGu i d e l i n e s / /

    T r a n s l a t o r s : C H UQ i a n ,Y US h i - y i n g

    Ke yw o r d s : f e v e r ; n e u t r o p e n i a ;p r a c t i c eg u i d e l i n e

    T r a n s l a t o r s 8 a d d r e s s : C a n c e rC e n t e ro fT o n g j iH o s p i t a l ,T o n g j i Me d i c a l C o l l e g e , H u a z h o n gU n i v e r s i t yo f S c i e n c ea n d

    T e c h n o l o g y ,Wu h a n4 3 0 0 3 0 ,C h i n a循证医学 2 0 0 6年第 6卷第 2期

    图 1临床表现、 初始评估与微生物培养( F E V - 1 )

    临床表现 初始评估 微生物培养

    重点评估潜在的

    感染部位和病原微生物!2 套血培养( 1套血培养由 2瓶组成)

    "足够的样本体积很关键

    "样本可取自 2个不同的部位( 中心

    静脉置管[ C V C] 和外周血管, 或没

    有 C V C时取自 2根不同的外周血

    管) ,或使用相同部位的 2个样本

    ( 仅限于 C V C)!尿( 症状、 导尿管、 异常尿液分析)!具体部位的培养:

    "腹泻( 艰难梭菌培养、 小肠病原菌

    筛查)

    "皮肤 ( 皮肤病损或伤口的穿刺/ 活

    检)

    "炎症时血管针的皮肤穿刺点( 常规

    细菌/ 真菌/ 分枝杆菌)

    "病毒培养

    ◇粘膜或皮肤的小泡/ 溃疡性损伤

    ◇呼吸道病毒感染的好发季节且

    具有呼吸系统症状者的咽喉或

    鼻咽部

    具体感染部位包括:!血管内置物!皮肤!肺和鼻窦!消化道( 口、 咽、 食管、 小肠、 直肠)!阴道周/ 直肠周

    补充的病史信息!旅行!宠物!结核杆菌接触史!主要的内科并存疾病!曾使用过血液制品!最近使用过抗生素!其他家庭成员有相似的症状!服药史!距上次化疗的时间!既往感染史!H I V 携带者

    实验室/ 影像学评估:!全血细胞计数与分类、 血小板、 尿素

    氮、 电解质、 肌酐、 肝功能检测!考虑胸片、 尿液分析、 动脉血氧测定!所有具有呼吸道症状或体征的病人

    都应拍胸片

    具体部位的影像学研究参见:

    基于感染风险评估的医疗单位与治

    疗类型的评估( F E V - 3 )

    发热和中性粒细胞减少!口腔温度单次测量

    ≥3 8 . 3 ℃

    或≥3 8 . 0 ℃持续 1h!中性粒细胞﹤0 . 5 × 1 0 9/ L

    或

    中性粒细胞﹤1 × 1 0 9/ L

    且预计在未来 4 8h内

    下降至≤0 . 5 × 1 0 9/ L

    问题的范畴

    粒细胞的缺乏, 表皮、 粘膜和粘液纤毛屏障

    的破坏, 严重疾病时正常菌群的改变以及抗生素

    的滥用,使中性粒细胞减少症患者易于发生感

    染。中性粒细胞减少症患者发生感染时常常缺乏

    症状和体征,但发热仍然是非特异性的早期症

    状。在发热患者中, 4 8 %～ 6 0 %或更多的人已发生

    感染或隐性感染。在中性粒细胞计数 <0 . 1 × 1 0 9/ L

    的患者中,大约有 1 0 %～ 2 0 %或更多的患者会发展

    成为败血症 ......