2 7 8 4 中华临床医学研究杂志2 0 0 7车1 0月 第1 3卷 第1 9期 O c t o b e r 2 0 0 7 . V o l 1 3 . N o . 1 9

    例 ， 占 7 2 %。

    1 . 6 治疗 本组患者入院进均按 A MI 常规予处理， 给予卧

    床休息、 镇静、 止痛、 阿斯匹林口服， 静脉点滴加镁极化液， 在

    发病 1 2 h内仍有胸痛及 s T段抬高， 而又无溶栓禁忌病者， 给

    予尿激酶 1 5 0万单位静脉溶栓， 后给予肝素抗凝， 若血压≥

    1 3 . 3 3 / 8 k p a 予静脉滴注硝酸甘油， 有 1 0例病人在用药后出

    现低血压， 经快速补液及用多巴胺后恢复； 在确诊 R V MI 后，且有低血压者给予积极扩容( 应用低分子右旋糖酐及生理盐

    水) ， 并停用硝酸甘油。结果： 好转出院2 2例， 死亡 3例， 其

    中1例因入院后第 3天才予扩容无效死亡， 另2例死于泵衰

    竭。

    2 讨论 以往心肌梗塞的概念是指左室梗塞， 近年来才注

    意到R VMI 这一特殊类型， R V MI 的诊断和治疗均有别于左

    室MI 。现对其几个临床问题进行探讨。

    2 . 1 发病情况 A MI 最常侵犯左室游离壁或室问隔， 很少

    单纯侵犯右室。过去认为 R V MI 少见， 近年来由于认识的加

    深及诊断技术的进步， 其发生率明显增加， 本组为 1 9 . 8 %。

    R V MI 多与下壁、 后壁 MI 合并存在， 本组为 8 8 %。临床上因

    大面积左室 MI 掩盖 R V MI ， 故使前壁 MI 合并 R V MI 难予诊

    断， 其检出率明显低于下壁 MI 合并 RV MI ， 本组只有 3例。

    R V MI 临床上除有一般AMI 表现外， 若其面积 > 2 5 %时可出

    现右心衰竭伴低血压或休克， 而无肺瘀血的特征。因此对

    A MI 伴原因不明的低血压者， 应尽快行有关检查， 以明确有

    否 R V MI 的存在。

    2 . 2 诊断 本组病例入院时误诊率达 8 0 %， 因此及时的诊

    断是提高抢救成功率的关键。下壁梗塞合并 R V MI时， 常规

    E C G右胸导联的s T段在发病早期常抬高， 且成为诊断 R VMI

    的有力证据。V 4 R—V 6 R只要一个导联 s T段抬高≥O . 1 m y

    对识别 R Y MI 的敏感性和特异性达 9 0 %和9 l %。大面积左

    室MI 伴广泛 R V MI 时， V 3 R—V 4 R导联 s T可不抬高， 但V 6 R

    和V 7 R导联S I ' 可抬高， 当抬高≥0 . 1 m y其阳性预测值和特

    异性均达 1 0 0 %。但在 R V MI 时， 近半数患者常规 E C G右胸

    导联抬高的s T段常在症状发作后 1 0 h内消失， 故使其用于

    诊断的R V MI 的价值受到了时间的严格限限制； 而头胸导联

    右胸 E C G， 其 s T抬高的幅度校常规 E C G为高， 且持续时间

    可在7 2 h以上， 对 R V MI 检出率明显高于常规 E C G， 因此对

    下壁 MI 疑合并RV MI 时， 行常规 E C G右胸导联无s T段抬高

    者， 应加作头胸导联右胸 E C G， 以减少漏诊。常规 E C G 1 I 、I l l 、 a v F及 V 2导联 s T段抬高或压低对 R V MI的诊断也是价

    值的方法之一。

    2 . 3 治疗 根据 R V MI 后右心功能状态不同及左室梗塞面

    积大小不同所致左室功能不全程度， 治疗时应区别对待， 兼

    顾左、 右心功能。若 R V MI 范围不大、 无右心衰竭征象治疗

    同一般AMI 。尽早给予溶栓、 抗凝等治疗， 但慎用硝酸甘及

    利尿剂。在下壁合并 R V MI ， 出现颈静脉怒长、 低血压或休克

    而无左心衰竭者， 应积极给予扩容， 以增加左室充盈压及心

    输出量， 改善脏器的的供血， 若扩容效果不佳时， 可给予多巴

    胺、 多巴酚丁胺治疗， 一般预后较好。若 RV MI同时伴有大

    面积左室 MI 出现左心衰竭者， 治疗应在血流动力学临测的

    指导下进行， 因为左室前壁梗塞合并 R V MI时， 因压力泵严

    重损害引起的心源性休克难于逆转。本组病人经过积极的

    抢救、 治疗后， 结果有 2 2例病人好转出院， 有 3例患者死亡，其中 l 例为合并下壁梗塞， 因入院后3天才扩容， 无效死亡，另 2例为合并广泛前壁梗塞者， 因泵衰竭死亡。

    由于左室梗塞与 R VM I的治疗原则有差异， 因此笔者建

    议： ( 1 ) 提高对 R V MI 的认识， 认真分析常规 1 2导联心电图，是有否 s T V 2 / S T F T≤O . 5及 s T ⅢT / S TI I l>1 ， 以减少

    R V MI 的漏诊。( 2 ) 凡 A MI 者， 常规心电图应加描记右胸导

    联或加作头胸导联右胸心电图。( 3 ) 对 AMI 伴有原因不明

    的低血压、 休克或对硝酸甘油针异常敏感者 ......