血液净化学.ppt
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参见附件(415kb)。
血液净化学
揭阳市红十字会医院
邹俊林
提要
* 血液净化的基础理论
* 血液透析装置
* 血液透析适应症和禁忌症
* 血液透析并发症
* 血液净化的重要分支
* 结语
血液净化的基础理论
.
血液净化的基础理论
基本原理是通过弥散、对流及吸附清除血液中各种内源性和外源性"毒素"；通过超滤和渗透清除体内潴留的水分，纠正电解质和酸碱失衡，完成对溶质及水的清除和转运，使机体在内环境接近正常而达到治疗的目的。
溶质转运的基本形式
* 弥散转运 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。弥散过程遵守物理学中的Fick定律。
溶质转运的基本形式
对流转运 : 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，即所谓溶质牵引作用(solvent drag)。血液透析和血液滤过时，水分从血液侧向透析侧或滤液侧移动(超滤)时，同时携带水分中的溶质通过透析膜。超滤液中的溶质转运，就是通过对流的原理进行的.
溶质转运的基本形式
吸附 ：通过正负电荷的相互作用或范德华(Van der Wassls)力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如?2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。
水的转运
超滤: 液体在水力学压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动，称超滤。临床透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动；反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称反超滤。又称"脱水量"。
透析患者干体重
干体重(dry body weight)：是指水平衡正常情况下的体重。也就是说，患者既没有水潴留，也没有脱水时的体重，即透析结束时希望达到的体重。不要把干体重误认为总体重减去总体水的重量，也不是评价肥胖或计算糖尿病饮食的标准体重。
酸碱平衡紊乱的纠正
每天因食物代谢产生50-100mEq的非挥发性酸，因肾功能障碍，不能排除体外，只能由体内的碱基中和。体内中和酸性产物的主要物质是碳酸氢盐，HCO3?浓度常降低，平均为20-22mEq/L左右。透析时常利用透析液中较血液浓度高的碱基弥散入血来中和体内的酸性产物。
血液透析装置
.
血液透析示意图
.
血液透析装置组成
* 血透机
* 透析器及管路
* 浓缩透析液
* 透析用水
血液透析机的结构和性能
* 透析液供给监控装置
(1)透析液除气和流量调节(2)透析液温度监控 (3)自动配液系统(4)可变钠透析 (5)超滤控制 (6)单纯超滤 (7)消毒功能 (8)漏血检测(9)电脑技术的应用
血液透析机的结构和性能
体外循环监控装置
* 血泵
* 肝素泵
* 空气探测器
* 静脉压监护
* 动脉压监护
空心纤维透析膜
* 由8000-15000根空心纤维构成，纤维膜由不同膜材料制成其内径约200μm，壁厚度不同，约为10μm左右。空心纤维捆成一束，外由透明塑料制成的封裹外壳。
* 分三类：再生纤维素膜；改良纤维素膜化与合成的聚合物膜
透析器的技术标准
* 透析器清除率 150-180ml/min
* 溶质的吸附性能 吸附β2-MG)
* 超滤系数 3-6ml/(h·mmHg)，* 透析器的压力 ,<500mmHg。
* 血室预充容量 一般为50-100ml，* 透析器残留血量 不超过1-2ml。
透析用水处理装置
透析用水必须将自来水依次经过滤(砂过滤器 除掉中﹑大分子悬浮颗粒)除铁(除铁过滤器 )﹑软化(软化器主要由控制器(电脑)交换树脂和盐箱组成)﹑活性炭(活性炭装置) ﹑反渗透处理，只有反渗水方可作为浓缩透析液的稀释用水。符合 AAMI透析用水标准
血液透析适应症
和禁忌症
急性肾功能衰竭适应症
血液透析治疗目的是：
* 清除体内过多的水分及毒素；
* 维持酸碱平衡；
* 为用药及营养治疗创造条件；
* 避免多脏器功能障碍综合征等并发症的出现。
急性肾功能衰竭适应症
高分解代谢者
* 每日血尿素氮上升超过或等于14.3mmol/L，肌酐超过或等于177μmol/L，* 钾上升1-2mmol/L，* HCO3-下降大于或等于2mmol/L
* 立即进行透析。
急性肾功能衰竭适应症
* 非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其它任何一项者，即可进行透析：
* 无尿48小时以上；
* 血尿素氮>=21.4mmol/L(60mg/dl)
* 血肌酐>=442μmol/L(5mg/dl)；
* 血钾超过或等于6.5mmol/L；
急性肾功能衰竭适应症
* HCO3-小于15mmol/L，CO2结合力小于13.4mmol/L(35Vol%)；
* 有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；
* 误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白高于12.4mmol/L。
慢性肾功能衰竭治疗的目的
* 维持患者生命，恢复工作；
* 对有可逆性急性加重因素的慢性肾功能衰竭患者，血液透析治疗可帮助其渡过危险期；
* 配合肾移植。血液透析不仅可作为移植患者的术前准备，而且可作为移植后出现急性肾功能衰竭及急慢性排斥或移植肾失败的应急措施。
慢性血液透析适应征
* 内生肌酐清除率小于10ml/min；
* 血尿素氮高于28.6mmol/L(80mg/dl),或血肌酐高于707.2μmol/L(8mg/dl)；
* 血尿酸增高伴有痛风者；
* 有高钾血症；
* 有代谢性酸中毒；
慢性血液透析适应征
* 口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等；
* 慢性充血性心力衰竭，肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；
* 出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。
血液透析相对禁忌症
(1)休克或低血压<80mmHg
(2)严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭；(3)严重心律失常；
(4)有严重出血倾向或脑出血；
(5)晚期恶性肿瘤；(6)极度衰竭、 临 终患者；(7)精神病及不合作者，或家属不同意透析者。
高质量血液透析的组成
* 充分的血透剂 量 ......
血液净化学
揭阳市红十字会医院
邹俊林
提要
* 血液净化的基础理论
* 血液透析装置
* 血液透析适应症和禁忌症
* 血液透析并发症
* 血液净化的重要分支
* 结语
血液净化的基础理论
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血液净化的基础理论
基本原理是通过弥散、对流及吸附清除血液中各种内源性和外源性"毒素"；通过超滤和渗透清除体内潴留的水分，纠正电解质和酸碱失衡，完成对溶质及水的清除和转运，使机体在内环境接近正常而达到治疗的目的。
溶质转运的基本形式
* 弥散转运 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。弥散过程遵守物理学中的Fick定律。
溶质转运的基本形式
对流转运 : 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，即所谓溶质牵引作用(solvent drag)。血液透析和血液滤过时，水分从血液侧向透析侧或滤液侧移动(超滤)时，同时携带水分中的溶质通过透析膜。超滤液中的溶质转运，就是通过对流的原理进行的.
溶质转运的基本形式
吸附 ：通过正负电荷的相互作用或范德华(Van der Wassls)力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如?2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。
水的转运
超滤: 液体在水力学压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动，称超滤。临床透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动；反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称反超滤。又称"脱水量"。
透析患者干体重
干体重(dry body weight)：是指水平衡正常情况下的体重。也就是说，患者既没有水潴留，也没有脱水时的体重，即透析结束时希望达到的体重。不要把干体重误认为总体重减去总体水的重量，也不是评价肥胖或计算糖尿病饮食的标准体重。
酸碱平衡紊乱的纠正
每天因食物代谢产生50-100mEq的非挥发性酸，因肾功能障碍，不能排除体外，只能由体内的碱基中和。体内中和酸性产物的主要物质是碳酸氢盐，HCO3?浓度常降低，平均为20-22mEq/L左右。透析时常利用透析液中较血液浓度高的碱基弥散入血来中和体内的酸性产物。
血液透析装置
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血液透析示意图
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血液透析装置组成
* 血透机
* 透析器及管路
* 浓缩透析液
* 透析用水
血液透析机的结构和性能
* 透析液供给监控装置
(1)透析液除气和流量调节(2)透析液温度监控 (3)自动配液系统(4)可变钠透析 (5)超滤控制 (6)单纯超滤 (7)消毒功能 (8)漏血检测(9)电脑技术的应用
血液透析机的结构和性能
体外循环监控装置
* 血泵
* 肝素泵
* 空气探测器
* 静脉压监护
* 动脉压监护
空心纤维透析膜
* 由8000-15000根空心纤维构成，纤维膜由不同膜材料制成其内径约200μm，壁厚度不同，约为10μm左右。空心纤维捆成一束，外由透明塑料制成的封裹外壳。
* 分三类：再生纤维素膜；改良纤维素膜化与合成的聚合物膜
透析器的技术标准
* 透析器清除率 150-180ml/min
* 溶质的吸附性能 吸附β2-MG)
* 超滤系数 3-6ml/(h·mmHg)，* 透析器的压力 ,<500mmHg。
* 血室预充容量 一般为50-100ml，* 透析器残留血量 不超过1-2ml。
透析用水处理装置
透析用水必须将自来水依次经过滤(砂过滤器 除掉中﹑大分子悬浮颗粒)除铁(除铁过滤器 )﹑软化(软化器主要由控制器(电脑)交换树脂和盐箱组成)﹑活性炭(活性炭装置) ﹑反渗透处理，只有反渗水方可作为浓缩透析液的稀释用水。符合 AAMI透析用水标准
血液透析适应症
和禁忌症
急性肾功能衰竭适应症
血液透析治疗目的是：
* 清除体内过多的水分及毒素；
* 维持酸碱平衡；
* 为用药及营养治疗创造条件；
* 避免多脏器功能障碍综合征等并发症的出现。
急性肾功能衰竭适应症
高分解代谢者
* 每日血尿素氮上升超过或等于14.3mmol/L，肌酐超过或等于177μmol/L，* 钾上升1-2mmol/L，* HCO3-下降大于或等于2mmol/L
* 立即进行透析。
急性肾功能衰竭适应症
* 非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其它任何一项者，即可进行透析：
* 无尿48小时以上；
* 血尿素氮>=21.4mmol/L(60mg/dl)
* 血肌酐>=442μmol/L(5mg/dl)；
* 血钾超过或等于6.5mmol/L；
急性肾功能衰竭适应症
* HCO3-小于15mmol/L，CO2结合力小于13.4mmol/L(35Vol%)；
* 有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；
* 误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白高于12.4mmol/L。
慢性肾功能衰竭治疗的目的
* 维持患者生命，恢复工作；
* 对有可逆性急性加重因素的慢性肾功能衰竭患者，血液透析治疗可帮助其渡过危险期；
* 配合肾移植。血液透析不仅可作为移植患者的术前准备，而且可作为移植后出现急性肾功能衰竭及急慢性排斥或移植肾失败的应急措施。
慢性血液透析适应征
* 内生肌酐清除率小于10ml/min；
* 血尿素氮高于28.6mmol/L(80mg/dl),或血肌酐高于707.2μmol/L(8mg/dl)；
* 血尿酸增高伴有痛风者；
* 有高钾血症；
* 有代谢性酸中毒；
慢性血液透析适应征
* 口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等；
* 慢性充血性心力衰竭，肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；
* 出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。
血液透析相对禁忌症
(1)休克或低血压<80mmHg
(2)严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭；(3)严重心律失常；
(4)有严重出血倾向或脑出血；
(5)晚期恶性肿瘤；(6)极度衰竭、 临 终患者；(7)精神病及不合作者，或家属不同意透析者。
高质量血液透析的组成
* 充分的血透剂 量 ......
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