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显微外科基本理论与操作.ppt
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    显微外科基本理论与操作

    上海市第六人民医院骨科

    范存义

    血管壁的解剖结构

    1.内膜层-内皮细胞、内皮下层、内弹力层

    2.平滑肌(动脉为主)

    3.外膜(营养血管、神经末梢)

    微血管的机能解剖

    内膜层:

    内皮细胞层:

    组成:单层内皮细胞

    特点:

    1.此层最薄

    2.覆盖血管壁内层,纵向排列,与血流平行

    3.细胞间隙小,受刺激后─间隙增大─胶原暴露

    4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收

    内皮细胞机能:

    内皮细胞表面呈强大负电荷,与血液负电荷相同,二者相互排斥

    内皮细胞受损-带正电荷的胶原暴露-与血小板的负电荷相吸附-血栓

    微血管的机能解剖

    内皮细胞机能:

    正常内皮细胞含有前列环素(PGI2)合成酶,花生四烯酸──PGI2──扩张血管,抑制血小板凝集

    微血管的机能解剖

    微血管的机能解剖

    内皮细胞机能:

    内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

    微血管的机能解剖

    内皮细胞机能:

    内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子(体内主要抗凝因子)

    微血管的机能解剖

    内皮细胞机能:

    内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5-羟色胺、儿茶酚胺等

    微血管的机能解剖

    内皮细胞机能:

    内皮细胞含血管舒张因子

    血管壁的解剖结构

    内皮下层

    紧贴内皮细胞层,纤维蛋白具

    有强大正电荷-强的血栓形成作用

    血管壁的解剖结构

    内弹力层:

    位置:在内层与中层之间

    组成:薄层弹力纤维形成的膜

    特点:环形,膜上有小孔

    作用:维持血管弹性

    血管壁的解剖结构

    中膜层:

    组成:由20-40层平滑肌纤维组成

    特点:其收缩与松弛受神经与体液的调节

    作用:调节血管口径的大小

    血管壁的解剖结构

    外膜层:

    组成:结缔组织,含有营养血管与丰富的 神经纤维,以供应肌层为主

    主要功能:维持血管弹性。

    重要原则

    内皮细胞的损伤减少到最小程度,保证其抗凝功能

    避免过多的剥离血管外膜

    显微镜下操作的特点

    ? 景深小,易出现模糊

    ? 动作范围小,不断调整位置

    ? 除学者需一定时间的手与眼肌训练

    镜下操作训练

    ? 肘、腕与手的位置

    ? 手的训练:器械握持与操作

    ? 操作训练:血管游离、断端处理、缝合

    ? 眼肌的调节与训练

    显微镜的一般特点

    ? 光亮度好,视野大

    ? 景深好,清晰度强

    ? 操作距离适中,易于调节

    ? 放大6-25倍(8-10倍比较常用)

    ? 操作距离:20-30cm

    显微外科器械

    ? 血管夹

    ? 血管靠拢器

    ? 显微镊子

    ? 显微剪刀

    ? 显微持针器

    ? 血管扩张器

    ? 平针头

    显微外科器械

    ? 要求

    ? 体积小、纤细、轻巧

    ? 结构简单

    ? 使用方便

    ? 易于清洗

    ? 去磁

    缝针与缝线

    ? 血管口径不同,缝线不同

    ? 3mm 以上用7-0缝线

    ? 1-3mm用9-0缝线

    ? 1mm左右血管用11-0缝线

    显微外科缝合技术

    一般原则

    ? 解剖要清楚:血管游离长度适中,分支结扎

    ? 血管应在正常部位吻合

    ? 选择口径相当、相似的血管吻合

    显微外科缝合技术

    一般原则

    ? 适当的血管张力

    ? 操作要稳、准、轻、巧

    ? 适当的边距与针距

    ? 适当的外膜处理

    显微外科缝合技术

    一般原则

    ? 进针、出针与打结要准确、适当

    ? 保持适当的内膜外翻

    ? 保持血管分离、缝合过程中的湿润

    ? 防止血管的扭曲、受压

    血管吻合训练

    常见的血管吻合方式

    ? 端端吻合

    ? 端侧吻合

    ? 盘侧吻合

    ? 侧侧吻合

    ? 镶嵌吻合

    血管吻合过程

    以端端法为例

    ? 分离血管

    ? 放置血管夹

    ? 断端与外膜的处理

    ? 断端冲洗

    ? 缝合血管

    血管吻合的方法

    ? 平行二定点法

    ? 缝合针数:4、6、8、10、12

    ? 4 7

    3 6

    5 8

    三定点法

    ? 操作特点:

    ? 避免缝合对侧

    ? 血管旋转少

    ? 距离难掌握 1 2

    ?

    ? 3

    等距四定点法

    ? 与平行二定点法相似

    3

    4 5

    1 2

    7 8

    6

    连续缠绕缝合法

    ? 适用于大血管

    ? 漏血少

    ? 血管缝合后有不同程度的狭窄

    ? 不适合于小血管

    口径不同的血管吻合方法

    ? 小血管剪成斜面

    ? 鱼口状

    显微外科手术血管危象的处理

    上海市第六人民医院骨科

    范存义

    血管危象的原因

    1.血循环量不足

    2.血肿压迫

    3.位置异常

    4.机械刺激

    5.疼痛、寒冷刺激

    6.药物刺激--血管痉挛--血栓形成

    游离组织移植的成功率

    我院显微外科平均为93%

    血管危象原因:大部分为血栓

    有关文献报导,达85~95%,有14.7~25%发生血管危象,80%为血管栓塞

    如何防止血栓形成,这是提高显微外科手术成功率的关键之一

    血栓形成的条件

    1.血管壁结构的改变

    2.血液动力学的改变 ......

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