上消化道出血诊治进展.ppt
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上消化道出血诊治进展
主要内容
* 定 义
* 发病率
* 病 因
* 内镜检查
* 目的
* 时机
* 条件
* 处 理
* 复苏
* 内镜止血
* 药物治疗
* 手术
* 随访
定 义
* 呕血-呕吐鲜红色的血液
* 呕吐咖啡渣样物质-呕吐黑色血液
* 黑粪-排出柏油样大便
* 便血-经直肠排出红色血液
* 再出血-伴发休克(P>100次/min，收缩压<100mmHg，中心静脉压下降>5mmHg或24h Hb下降>20g/L)的新鲜呕血及/或黑便(再出血应经内镜证实)
发病率
* 急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症
* 发病率：50～150/10万人群(英国)
102人/10万人群(美国)
* 发病年龄高峰：30～90岁
* 男性∶女性＝2∶1
* 死亡率：4.7%
病 因
(80%的病人可找到出血的病因)
上消化道出血患者诊疗的要求
* 负责医师-胃肠道内、外科医师
* 内外科低年资医师实行24h临床观察
* 有经验的护士护理
* 应住院治疗
* 重症患者→ICU
* 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液
内镜检查-专家共识意见
* 准确诊断出血原因-有助于治疗
* 治疗性内镜检查-改善重症患者的预后
* 推荐早期内镜检查-最理想时机入院后次晨
* 有经验的内镜医师操作
* 推荐急诊内镜检查在手术室进行
* 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗
处理原则
* 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定
* 轻度出血、年轻者-普通病房治疗，短期住院
* 伴有多种疾病、重度出血者-应在ICU治疗
处理流程
出血严重程度的评估
Rocket危险因素评估
* 年龄增加-死亡率与年龄密切相关
<40岁罕见死亡
>90岁死亡危险增加30%
* 伴发病-死亡率与伴随全身疾病密切相关
* 休克-P>100次/min，收缩压<100mmHg
* 内镜所见-内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡
急性出血患者Rocket再出血
及死亡危险性评估系统
出血紧急处理(复苏)
* 建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压
* 识别伴发疾病并予以适当治疗
* 血液常规检查
* 评估出血的严重程度
轻、中度出血处理
* 脉搏、BP-正常
* Hb>100g/L
* 患者无伴发疾病
* 年龄<60岁
* 入住普通病房
* 病情稳定可饮水
* 检测：BP、P、尿量1次/h
* 考虑：内镜检查
* Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议
重度出血处理
* 年龄>60岁
* P>100次/min
* 收缩压<100mmHg
* Hb<100g/L
* 多伴有全身疾病
* 复苏后即可住院(ICU)
* 生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量/h，据中心静脉压补充液体
* 血液检查：Hb、PLT、WBC+DC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT
* 判断有无肝病
* 禁食
* 血液动力学稳定后→内镜检查
低血容量休克的处理
* 肘窝2个粗静脉留置导管
* 无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常
* 输血指征
* 有大量呕血病史及休克
* Hb<100g/L
低血容量性休克
症状、体征和液体补充
内镜检查
* 时机-出血量相对较少者：半择期内镜检查
大出血者：紧急内镜检查
* 条件-血压和中心静脉压稳定
有条件可气管插管，以防误吸
* 目的-查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡
判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位
施行治疗
药物治疗
* 抑酸药物应用
* 理论基础
* 酸性环境下血凝块稳定性下降
* 血小板聚集最佳pH值>6.0
* pH<6.0血凝块发生溶解
对制酸剂的要求
* 快速升高pH>6.0，并能持续维持
* 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH>6.0
* 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果
* 降低再出血率
* 降低输血量
* 降低住院天数
* 降低死亡率
胃内 pH 对止血过程的影响
* 止血过程为高度pH敏感性反应
* 酸性环境不利止血
* pH 7.0 止血反应正常
* pH 6.8 以下止血反应异常
* pH 6.0 以下血小板解聚 CT延长4倍以上
* pH 5.4 以下血小板聚集及凝血不能
* pH 4.0 以下纤维蛋白血栓溶解
抑制胃酸治疗上消化道出血
使胃内pH持续维持在6以上
* 部分恢复血小板聚集功能
* 使凝血反应得以进行
* 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓
* 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效
生长抑素
* 大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌
减少内脏血流
(理论上有效的止血药)
抗纤溶药物
* 荟萃分析显示止血环酸
* 不能降低再出血率
* 可减少手术趋势
* 降低死亡趋势
内镜止血
* 指征
* 食管静脉曲张出血
* 有近期出血迹像的溃疡患者
? 喷射状
? 渗血性活动性出血
? 有血管裸露
? 有血凝块附着
? 溃疡基底洁净
? 溃疡内有黑或红色出血点
注射止血治疗
* 首选1∶10000肾上腺溶液
* 出血点周围4点注射及注入出血血管
* 注射剂量4～16ml
* 初次止血率96%
* 再出血发生率15.2%
(无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性)
* 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性
* 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便
Mallory-Weiss撕裂
* 自行性止血
* 偶尔需内镜止血治疗
* 热治疗及1∶10000肾上腺溶液注射有效
血管畸形
-毛细血管扩张、胃窦部血管扩张
* APC及热探头
热治疗-热探头及多极电凝
* 热探头(20～30焦耳)+加压→黑色区域
* 疗效与注射1∶10000肾上腺溶液相同
* 激光治疗不再应用
Dieulafoy病变
* 常难以诊断与治疗
* 皮圈结扎
* 注射治疗
* 热治疗
* 止血夹
内镜检查后的处理
* 仍需密切监护BP、P、尿量
* 重点观察有无再出血或继续出血
* 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质
* 无须延长进食时间
是否需要复查内镜
* 指征
* 有活动性再出血的证据
新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓
* 初次内镜治疗疗效不确切
12～24h后可追加治疗
外科手术
* 指征：内镜治疗不能有效止血
* 时间：避免午夜～清晨7时间手术
* 术者：有经验的麻醉师+有经验的外科医师
* 术式：胃溃疡-据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡
随 访
* 溃疡出血者-标准的溃疡治疗-Hp根除治疗
* NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者-停用NSAIDs并用PPI治疗
* 胃溃疡出血者-出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变
* 球溃疡出血-Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查
上消化道出血诊治进展
主要内容
* 定 义
* 发病率
* 病 因
* 内镜检查
* 目的
* 时机
* 条件
* 处 理
* 复苏
* 内镜止血
* 药物治疗
* 手术
* 随访
定 义
* 呕血-呕吐鲜红色的血液
* 呕吐咖啡渣样物质-呕吐黑色血液
* 黑粪-排出柏油样大便
* 便血-经直肠排出红色血液
* 再出血-伴发休克(P>100次/min，收缩压<100mmHg，中心静脉压下降>5mmHg或24h Hb下降>20g/L)的新鲜呕血及/或黑便(再出血应经内镜证实)
发病率
* 急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症
* 发病率：50～150/10万人群(英国)
102人/10万人群(美国)
* 发病年龄高峰：30～90岁
* 男性∶女性＝2∶1
* 死亡率：4.7%
病 因
(80%的病人可找到出血的病因)
上消化道出血患者诊疗的要求
* 负责医师-胃肠道内、外科医师
* 内外科低年资医师实行24h临床观察
* 有经验的护士护理
* 应住院治疗
* 重症患者→ICU
* 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液
内镜检查-专家共识意见
* 准确诊断出血原因-有助于治疗
* 治疗性内镜检查-改善重症患者的预后
* 推荐早期内镜检查-最理想时机入院后次晨
* 有经验的内镜医师操作
* 推荐急诊内镜检查在手术室进行
* 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗
处理原则
* 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定
* 轻度出血、年轻者-普通病房治疗，短期住院
* 伴有多种疾病、重度出血者-应在ICU治疗
处理流程
出血严重程度的评估
Rocket危险因素评估
* 年龄增加-死亡率与年龄密切相关
<40岁罕见死亡
>90岁死亡危险增加30%
* 伴发病-死亡率与伴随全身疾病密切相关
* 休克-P>100次/min，收缩压<100mmHg
* 内镜所见-内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡
急性出血患者Rocket再出血
及死亡危险性评估系统
出血紧急处理(复苏)
* 建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压
* 识别伴发疾病并予以适当治疗
* 血液常规检查
* 评估出血的严重程度
轻、中度出血处理
* 脉搏、BP-正常
* Hb>100g/L
* 患者无伴发疾病
* 年龄<60岁
* 入住普通病房
* 病情稳定可饮水
* 检测：BP、P、尿量1次/h
* 考虑：内镜检查
* Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议
重度出血处理
* 年龄>60岁
* P>100次/min
* 收缩压<100mmHg
* Hb<100g/L
* 多伴有全身疾病
* 复苏后即可住院(ICU)
* 生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量/h，据中心静脉压补充液体
* 血液检查：Hb、PLT、WBC+DC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT
* 判断有无肝病
* 禁食
* 血液动力学稳定后→内镜检查
低血容量休克的处理
* 肘窝2个粗静脉留置导管
* 无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常
* 输血指征
* 有大量呕血病史及休克
* Hb<100g/L
低血容量性休克
症状、体征和液体补充
内镜检查
* 时机-出血量相对较少者：半择期内镜检查
大出血者：紧急内镜检查
* 条件-血压和中心静脉压稳定
有条件可气管插管，以防误吸
* 目的-查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡
判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位
施行治疗
药物治疗
* 抑酸药物应用
* 理论基础
* 酸性环境下血凝块稳定性下降
* 血小板聚集最佳pH值>6.0
* pH<6.0血凝块发生溶解
对制酸剂的要求
* 快速升高pH>6.0，并能持续维持
* 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH>6.0
* 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果
* 降低再出血率
* 降低输血量
* 降低住院天数
* 降低死亡率
胃内 pH 对止血过程的影响
* 止血过程为高度pH敏感性反应
* 酸性环境不利止血
* pH 7.0 止血反应正常
* pH 6.8 以下止血反应异常
* pH 6.0 以下血小板解聚 CT延长4倍以上
* pH 5.4 以下血小板聚集及凝血不能
* pH 4.0 以下纤维蛋白血栓溶解
抑制胃酸治疗上消化道出血
使胃内pH持续维持在6以上
* 部分恢复血小板聚集功能
* 使凝血反应得以进行
* 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓
* 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效
生长抑素
* 大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌
减少内脏血流
(理论上有效的止血药)
抗纤溶药物
* 荟萃分析显示止血环酸
* 不能降低再出血率
* 可减少手术趋势
* 降低死亡趋势
内镜止血
* 指征
* 食管静脉曲张出血
* 有近期出血迹像的溃疡患者
? 喷射状
? 渗血性活动性出血
? 有血管裸露
? 有血凝块附着
? 溃疡基底洁净
? 溃疡内有黑或红色出血点
注射止血治疗
* 首选1∶10000肾上腺溶液
* 出血点周围4点注射及注入出血血管
* 注射剂量4～16ml
* 初次止血率96%
* 再出血发生率15.2%
(无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性)
* 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性
* 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便
Mallory-Weiss撕裂
* 自行性止血
* 偶尔需内镜止血治疗
* 热治疗及1∶10000肾上腺溶液注射有效
血管畸形
-毛细血管扩张、胃窦部血管扩张
* APC及热探头
热治疗-热探头及多极电凝
* 热探头(20～30焦耳)+加压→黑色区域
* 疗效与注射1∶10000肾上腺溶液相同
* 激光治疗不再应用
Dieulafoy病变
* 常难以诊断与治疗
* 皮圈结扎
* 注射治疗
* 热治疗
* 止血夹
内镜检查后的处理
* 仍需密切监护BP、P、尿量
* 重点观察有无再出血或继续出血
* 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质
* 无须延长进食时间
是否需要复查内镜
* 指征
* 有活动性再出血的证据
新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓
* 初次内镜治疗疗效不确切
12～24h后可追加治疗
外科手术
* 指征：内镜治疗不能有效止血
* 时间：避免午夜～清晨7时间手术
* 术者：有经验的麻醉师+有经验的外科医师
* 术式：胃溃疡-据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡
随 访
* 溃疡出血者-标准的溃疡治疗-Hp根除治疗
* NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者-停用NSAIDs并用PPI治疗
* 胃溃疡出血者-出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变
* 球溃疡出血-Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查
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