静脉分娩镇痛.ppt
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参见附件(2926KB)。
静脉分娩镇痛
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
岳云
历史和地位
* 非药物性分娩镇痛
* 药物性分娩镇痛
口服或肌注
椎管内阻滞
吸人给药法
静脉给药法
曲马多(tramadol)
瑞芬太尼(remifentanil)
曲马多
* 曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处
* 弱μ受体的完全激动剂
镇痛效果仅部分地被纳络酮所阻断
但当加用育享宾(α2 受体拮抗剂)时
其镇痛效果完全消失
曲马多药代动力学
- 静脉给药1min起效，5min达到最大作用
- 体内分布为203升-组织亲和力高
- 血浆蛋白结合率低-20%
不影响抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs
曲马多药代动力学
- 曲马多可通过胎盘
在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%
- 仅有0.1%的剂量进入乳汁，不会对婴幼儿产生明显作用
- 曲马多通过肾脏(15%)和肝脏(85%)代谢
肝肾损害的病人，曲马多清除半衰期增加2-3倍
建议延长用药间隔或慎用
静脉曲马多与阿片类等效关系
1mg曲马多 =1mg 杜冷丁
=1ug 芬太尼(1/1000)
=0.1mg 吗啡(1/10)
2~8岁小儿= 0.08mg吗啡(1/12 )
(150例)
等效剂量的曲马多与芬太尼
镇痛作用的比较
曲马多 3mg/kg vs 芬太尼 3ug/kg
在切皮刺激的反应上无明显差异
曲马多 vs 吗啡 PCIA
满意率*
呼吸
曲马多预防全麻术后寒战
S. Mathews Anaesth 2002;57:387
160例异氟醚+N2O麻醉
双盲随机缝切口时静注曲马多
* 高剂量组 2mg/kg 寒战 2%
* 低剂量组 1mg/kg 寒战4%
* 对照组 盐水 寒战 48%
曲马多的临床地位
* 预防术中、术后寒战及躁动常规用药
* 术后镇痛
* 特殊病人
日间手术后镇痛-口服
小儿术后镇痛
神经外科术后镇痛
老年病人术后镇痛
阿片耐药病人术后镇痛
肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
*分娩镇痛
曲马多在分娩镇痛中的应用
CSEA分娩镇痛
* 起效快，用药量少
* 运动阻滞轻，产妇满意率高
* 剂量个体化，减少副作用
* 介入性治疗
* 产程进展迅速错过了硬膜外穿刺时机
* 产妇对硬膜外穿刺恐惧心理
* 不适合硬膜外穿刺(背部感染、凝血异常等)
PCIA分娩镇痛
* 阿片类药潜在的呼吸抑制使人担心
* 尚不能肯定治疗剂量的阿片类药对新生儿没有影响
* 曲马多有良好的镇痛效果且安全性良好
* 为临床提供了新的选择
曲马多
* 很少出现呼吸系统或循环系统的临床相关副反应
* 较传统阿片类药很少出现嗜睡和镇静现象
* 耐药性很少出现
* 低的阿片受体亲和力降低了滥用的可能性
* 普通处方 ?
* 与其他药物发生相互作用的可能性低
* 有文献报道曲马多100mg肌注用于分娩镇痛，但曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果如何，目前尚无临床报道。
* 本研究探索性地将曲马多PCIA引入分娩镇痛，观察曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果及其对分娩过程和胎儿的影响
方法
* 选择自愿接受分娩镇痛、ASA I- II级、单胎头位、无产科并发症且产程进入活跃期的足月初产妇80例，随机分为3组
* PCEA组(n=30)
* 曲马多PCIA组(n=20)
* 对照组(n=30)
曲马多PCIA组( B组)
* 曲马多负荷量1mg/kg
* 电脑微量镇痛泵(百特AP II) PCIA
* 曲马多7.5mg/ml,总量50ml；
* 背景输入量2ml/h；
* PCA剂量2ml；
* 锁定时间10min。
* 总剂量(负荷量+PCIA)不超过500mg。
曲马多PCIA应用
负荷量：
* 推荐：2-3mg/kg
* 国人1.5mg/kg 手术结束前
维持量：
16~20mg/hr
* 连续监测呼吸循环
* 视觉模拟疼痛评分(VAS)-镇痛效应
* 运动阻滞程度-改良的Bromage
* 产程进展、宫缩及胎心情况、新生儿情况
* 不良反应
给药后各时相VAS评分
* 第一产程A、B组VAS评分
33.2±12.8 vs 47.3±22.9(P<0.05)
与对照组比较有显著性差异(P<0.01)
* 第二产程A、B组VAS评分
38.9±21.8 vs 51.3±27.1 (P>0.05)
与对照组比较有显著性差异(P<0.01)
运动功能
* 3组产妇改良的Bromage评分
均无明显运动阻滞
各组产程比较(min)
Apgar评分
分娩方式及催产素使用情况
* A组有16例(53.3%)催产素用量增加
* B组未观察到这一现象(P>0.05)
* 对照组的剖宫产率明显高于A、B组(P<0.01)
不良反应
A组
* 蛛网膜下腔注药后低血压1例(3.3%)
* 恶心、呕吐2例(6.7%)
* 瘙痒1例(3.3%)
* 尿潴留4例(13.3%)
B组
* 恶心、呕吐5例(25%)
* 轻至中度镇静4例(20%)
* 明显出汗及心血管虚脱表现1例(5%)
产后随访无头痛和恶心、呕吐发生
结论
* 两种方式均能获得满意的镇痛效应，安全可行
* CSEA+PCEA作用迅速，减轻产妇的紧张和焦虑程度，运动阻滞轻，对母婴影响小，仍应作为临床首先考虑的分娩镇痛方式
* 不足之处产程略长于曲马多组和对照组
结论
*如产妇不适于或不愿意接受硬膜外操作时，可考虑应用曲马多PCIA镇痛，能较为方便、迅速地达到镇痛效果
* 曲马多PCIA的镇痛效果略逊于PCEA，可能会存在镇痛不全
结论
* 曲马多PCIA组新生儿Apgar评分低于CSEA+PCEA组和对照组
* 二者间是否存在明确的相关关系，以及与曲马多使用的时间和总剂量之间有无关系，由于本组例数较少，尚不足以说明，还需更进一步的研究。
瑞芬太尼--理想镇痛药
* 阿片类药药理学上新发展
* 纯μ受体激动药 - 深度镇痛
* 代谢机制的独特性
- 被非特异性的水解酶持续水解
* 恢复几乎不受持续输入时间的影响
* 无术后呼吸抑制
* 停药后没有术后镇痛作用
瑞芬太尼-超短效阿片类药
* 快速分布半衰期 (t1/2α)0.5～1.5min
* 慢速分布半衰期 (t1/2β) 5～8min
* 消除分布半衰期 (t1/2γ) 0.7～1.2hr
瑞芬太尼-超短效阿片类药
* 起效迅速
血-脑平衡时间(50%)1±1min
* 恢复迅速体内无蓄积
长时间输注后半衰期3~6min
瑞芬-纯μ受体激动药-生理影响
* 剂量依赖性降低心率、血压和心输出量
血压下降与组胺释放无关
* < 2 μg/kg剂量依赖性低血压和心率减慢
* > 2 μg/kg ~30 μg/kg无进一步影响
瑞芬-纯μ受体激动药-生理影响
* 对呼吸抑制与血药浓度相平行
剂量依赖性升高PaCO2
* 0.05~0.1μg/kg/min 1~3 ng/ml
镇痛、无呼吸抑制
* 0.2μg/kg/min 5 ng/ml
呼吸抑制、肌肉僵硬
瑞芬-纯μ受体激动药-生理影响
* 其它阿片类副作用
恶心、呕吐、肌僵
瑞芬药代的影响因素
体重
* 瑞芬的药代参数更接近瘦肉(lean body)
而非全身体重
* 肥胖病人不必按体重计算
否则剂量偏高，低血压、心缓
* 可按理想体重计算
瑞芬药代的影响因素
性别
* 无差别
瑞芬药代的影响因素
肾功
* 肾功不影响瑞芬药代
* 正常人与肾衰患者没有差异
瑞芬药代的影响因素
肝功
* 肝衰不改变瑞芬药代
* 终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除率始终未变
* 终末晚期肝病对瑞芬较敏感(药效学)
瑞芬药代动力学
* 清除率(30～40ml/kg.min)
是肝血流的数倍
广泛的肝外代谢
* 稳态分布容积(Vdss 20~40L)
广泛分布在机体的组织中
阿片类药效价比
舒芬：芬太：瑞芬：阿芬
1 ：10：10：80
1 ：1.3
瑞芬临床应用
禁忌证：
* 对阿片类药过敏者
* 重症肌无力和易致呼吸抑制的病人
* 支气管哮喘病人
* 服用单胺氧化酶抑制剂的病人
瑞芬临床应用
清醒镇静镇痛
* FDA批准用于MAC
(monitored anesthesia care)
* 达到镇静时都伴有明显的呼吸抑制
* 作为丙泊酚或咪唑安定的辅助药
产科
* 产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬
新生儿脐动脉/脐静脉血药浓度比0.29
* 说明胎儿代谢(或分布)非常迅速
* 有人报道用于静脉分娩镇痛
FDA未批准
对子宫血流和宫缩的影响未知
麻醉后恢复室
* <0.1 μg / kg.min不影响自主通气
* 推荐0.05～0.1 μg / kg.min持续
瑞芬太尼疼痛反应消失
朝阳医院等多中心2004
血浆浓度 效应室浓度
EC50(EC05 - EC95)EC50(EC05 - EC95)
(ng/ml)
4.09 (2.22, 5.96) 3.33 (1.53, 5.89)
国人雷米芬太尼TCI或恒速泵注
维持满意自主通气
EC50的确定
麻醉与监护论坛2007；14：222-224
呼吸不满意标准：
* SpO2 < 92%
* ETCO2 >55mmHg
* RR < 8/min
* 呼吸暂停15秒以上
* 其中任何一项符合标准
即为呼吸不满意
实验方法
* 采用半数效量序贯法
* 雷米芬太尼血浆靶浓度按
1.21.72.53.5ng/ml等比递增
* 恒速泵入速度按
0.08 0.11 0.15 0.20ug/kg/min等比递增
* TCI组观察10分钟，横速泵入组观察16分钟
* 所有病人在给药期间不给氧
结果
瑞芬维持满意自主通气
* TCI血浆靶浓度组EC50：2.0ng/ml
95%的置信区间1.93-2.07ng/ml
* 恒速泵入组EC50：0.13ug/kg/min
95%的置信区间为0.08-0.18ug/kg/min
瑞芬静脉分娩镇痛的可行性研究
方法
* 瑞芬药物浓度：50ug/ml
* Bolus 25ug
* Lockout time 2min
* Background infusion 0.05ug/kg.min
结果
* 平均镇痛时间175.3min(115-260min)
* 平均用药量1297.5ug(638.5-2177.5ug)
* 停药至娩出46.6min(36-118min)
* 平均PCA按压次数
第一小时 7.23次(4-11次)
第二小时 9.95次(5-16次)
平均给药量：0.113ug/kg.min
结果
* 自然分娩27
* 产钳助产2 (产妇耻骨联合成角)
* 剖腹产7(3例活跃期停滞
3例活跃期延长......（后略) ......
静脉分娩镇痛
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
岳云
历史和地位
* 非药物性分娩镇痛
* 药物性分娩镇痛
口服或肌注
椎管内阻滞
吸人给药法
静脉给药法
曲马多(tramadol)
瑞芬太尼(remifentanil)
曲马多
* 曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处
* 弱μ受体的完全激动剂
镇痛效果仅部分地被纳络酮所阻断
但当加用育享宾(α2 受体拮抗剂)时
其镇痛效果完全消失
曲马多药代动力学
- 静脉给药1min起效，5min达到最大作用
- 体内分布为203升-组织亲和力高
- 血浆蛋白结合率低-20%
不影响抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs
曲马多药代动力学
- 曲马多可通过胎盘
在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%
- 仅有0.1%的剂量进入乳汁，不会对婴幼儿产生明显作用
- 曲马多通过肾脏(15%)和肝脏(85%)代谢
肝肾损害的病人，曲马多清除半衰期增加2-3倍
建议延长用药间隔或慎用
静脉曲马多与阿片类等效关系
1mg曲马多 =1mg 杜冷丁
=1ug 芬太尼(1/1000)
=0.1mg 吗啡(1/10)
2~8岁小儿= 0.08mg吗啡(1/12 )
(150例)
等效剂量的曲马多与芬太尼
镇痛作用的比较
曲马多 3mg/kg vs 芬太尼 3ug/kg
在切皮刺激的反应上无明显差异
曲马多 vs 吗啡 PCIA
满意率*
呼吸
曲马多预防全麻术后寒战
S. Mathews Anaesth 2002;57:387
160例异氟醚+N2O麻醉
双盲随机缝切口时静注曲马多
* 高剂量组 2mg/kg 寒战 2%
* 低剂量组 1mg/kg 寒战4%
* 对照组 盐水 寒战 48%
曲马多的临床地位
* 预防术中、术后寒战及躁动常规用药
* 术后镇痛
* 特殊病人
日间手术后镇痛-口服
小儿术后镇痛
神经外科术后镇痛
老年病人术后镇痛
阿片耐药病人术后镇痛
肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
*分娩镇痛
曲马多在分娩镇痛中的应用
CSEA分娩镇痛
* 起效快，用药量少
* 运动阻滞轻，产妇满意率高
* 剂量个体化，减少副作用
* 介入性治疗
* 产程进展迅速错过了硬膜外穿刺时机
* 产妇对硬膜外穿刺恐惧心理
* 不适合硬膜外穿刺(背部感染、凝血异常等)
PCIA分娩镇痛
* 阿片类药潜在的呼吸抑制使人担心
* 尚不能肯定治疗剂量的阿片类药对新生儿没有影响
* 曲马多有良好的镇痛效果且安全性良好
* 为临床提供了新的选择
曲马多
* 很少出现呼吸系统或循环系统的临床相关副反应
* 较传统阿片类药很少出现嗜睡和镇静现象
* 耐药性很少出现
* 低的阿片受体亲和力降低了滥用的可能性
* 普通处方 ?
* 与其他药物发生相互作用的可能性低
* 有文献报道曲马多100mg肌注用于分娩镇痛，但曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果如何，目前尚无临床报道。
* 本研究探索性地将曲马多PCIA引入分娩镇痛，观察曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果及其对分娩过程和胎儿的影响
方法
* 选择自愿接受分娩镇痛、ASA I- II级、单胎头位、无产科并发症且产程进入活跃期的足月初产妇80例，随机分为3组
* PCEA组(n=30)
* 曲马多PCIA组(n=20)
* 对照组(n=30)
曲马多PCIA组( B组)
* 曲马多负荷量1mg/kg
* 电脑微量镇痛泵(百特AP II) PCIA
* 曲马多7.5mg/ml,总量50ml；
* 背景输入量2ml/h；
* PCA剂量2ml；
* 锁定时间10min。
* 总剂量(负荷量+PCIA)不超过500mg。
曲马多PCIA应用
负荷量：
* 推荐：2-3mg/kg
* 国人1.5mg/kg 手术结束前
维持量：
16~20mg/hr
* 连续监测呼吸循环
* 视觉模拟疼痛评分(VAS)-镇痛效应
* 运动阻滞程度-改良的Bromage
* 产程进展、宫缩及胎心情况、新生儿情况
* 不良反应
给药后各时相VAS评分
* 第一产程A、B组VAS评分
33.2±12.8 vs 47.3±22.9(P<0.05)
与对照组比较有显著性差异(P<0.01)
* 第二产程A、B组VAS评分
38.9±21.8 vs 51.3±27.1 (P>0.05)
与对照组比较有显著性差异(P<0.01)
运动功能
* 3组产妇改良的Bromage评分
均无明显运动阻滞
各组产程比较(min)
Apgar评分
分娩方式及催产素使用情况
* A组有16例(53.3%)催产素用量增加
* B组未观察到这一现象(P>0.05)
* 对照组的剖宫产率明显高于A、B组(P<0.01)
不良反应
A组
* 蛛网膜下腔注药后低血压1例(3.3%)
* 恶心、呕吐2例(6.7%)
* 瘙痒1例(3.3%)
* 尿潴留4例(13.3%)
B组
* 恶心、呕吐5例(25%)
* 轻至中度镇静4例(20%)
* 明显出汗及心血管虚脱表现1例(5%)
产后随访无头痛和恶心、呕吐发生
结论
* 两种方式均能获得满意的镇痛效应，安全可行
* CSEA+PCEA作用迅速，减轻产妇的紧张和焦虑程度，运动阻滞轻，对母婴影响小，仍应作为临床首先考虑的分娩镇痛方式
* 不足之处产程略长于曲马多组和对照组
结论
*如产妇不适于或不愿意接受硬膜外操作时，可考虑应用曲马多PCIA镇痛，能较为方便、迅速地达到镇痛效果
* 曲马多PCIA的镇痛效果略逊于PCEA，可能会存在镇痛不全
结论
* 曲马多PCIA组新生儿Apgar评分低于CSEA+PCEA组和对照组
* 二者间是否存在明确的相关关系，以及与曲马多使用的时间和总剂量之间有无关系，由于本组例数较少，尚不足以说明，还需更进一步的研究。
瑞芬太尼--理想镇痛药
* 阿片类药药理学上新发展
* 纯μ受体激动药 - 深度镇痛
* 代谢机制的独特性
- 被非特异性的水解酶持续水解
* 恢复几乎不受持续输入时间的影响
* 无术后呼吸抑制
* 停药后没有术后镇痛作用
瑞芬太尼-超短效阿片类药
* 快速分布半衰期 (t1/2α)0.5～1.5min
* 慢速分布半衰期 (t1/2β) 5～8min
* 消除分布半衰期 (t1/2γ) 0.7～1.2hr
瑞芬太尼-超短效阿片类药
* 起效迅速
血-脑平衡时间(50%)1±1min
* 恢复迅速体内无蓄积
长时间输注后半衰期3~6min
瑞芬-纯μ受体激动药-生理影响
* 剂量依赖性降低心率、血压和心输出量
血压下降与组胺释放无关
* < 2 μg/kg剂量依赖性低血压和心率减慢
* > 2 μg/kg ~30 μg/kg无进一步影响
瑞芬-纯μ受体激动药-生理影响
* 对呼吸抑制与血药浓度相平行
剂量依赖性升高PaCO2
* 0.05~0.1μg/kg/min 1~3 ng/ml
镇痛、无呼吸抑制
* 0.2μg/kg/min 5 ng/ml
呼吸抑制、肌肉僵硬
瑞芬-纯μ受体激动药-生理影响
* 其它阿片类副作用
恶心、呕吐、肌僵
瑞芬药代的影响因素
体重
* 瑞芬的药代参数更接近瘦肉(lean body)
而非全身体重
* 肥胖病人不必按体重计算
否则剂量偏高，低血压、心缓
* 可按理想体重计算
瑞芬药代的影响因素
性别
* 无差别
瑞芬药代的影响因素
肾功
* 肾功不影响瑞芬药代
* 正常人与肾衰患者没有差异
瑞芬药代的影响因素
肝功
* 肝衰不改变瑞芬药代
* 终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除率始终未变
* 终末晚期肝病对瑞芬较敏感(药效学)
瑞芬药代动力学
* 清除率(30～40ml/kg.min)
是肝血流的数倍
广泛的肝外代谢
* 稳态分布容积(Vdss 20~40L)
广泛分布在机体的组织中
阿片类药效价比
舒芬：芬太：瑞芬：阿芬
1 ：10：10：80
1 ：1.3
瑞芬临床应用
禁忌证：
* 对阿片类药过敏者
* 重症肌无力和易致呼吸抑制的病人
* 支气管哮喘病人
* 服用单胺氧化酶抑制剂的病人
瑞芬临床应用
清醒镇静镇痛
* FDA批准用于MAC
(monitored anesthesia care)
* 达到镇静时都伴有明显的呼吸抑制
* 作为丙泊酚或咪唑安定的辅助药
产科
* 产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬
新生儿脐动脉/脐静脉血药浓度比0.29
* 说明胎儿代谢(或分布)非常迅速
* 有人报道用于静脉分娩镇痛
FDA未批准
对子宫血流和宫缩的影响未知
麻醉后恢复室
* <0.1 μg / kg.min不影响自主通气
* 推荐0.05～0.1 μg / kg.min持续
瑞芬太尼疼痛反应消失
朝阳医院等多中心2004
血浆浓度 效应室浓度
EC50(EC05 - EC95)EC50(EC05 - EC95)
(ng/ml)
4.09 (2.22, 5.96) 3.33 (1.53, 5.89)
国人雷米芬太尼TCI或恒速泵注
维持满意自主通气
EC50的确定
麻醉与监护论坛2007；14：222-224
呼吸不满意标准：
* SpO2 < 92%
* ETCO2 >55mmHg
* RR < 8/min
* 呼吸暂停15秒以上
* 其中任何一项符合标准
即为呼吸不满意
实验方法
* 采用半数效量序贯法
* 雷米芬太尼血浆靶浓度按
1.21.72.53.5ng/ml等比递增
* 恒速泵入速度按
0.08 0.11 0.15 0.20ug/kg/min等比递增
* TCI组观察10分钟，横速泵入组观察16分钟
* 所有病人在给药期间不给氧
结果
瑞芬维持满意自主通气
* TCI血浆靶浓度组EC50：2.0ng/ml
95%的置信区间1.93-2.07ng/ml
* 恒速泵入组EC50：0.13ug/kg/min
95%的置信区间为0.08-0.18ug/kg/min
瑞芬静脉分娩镇痛的可行性研究
方法
* 瑞芬药物浓度：50ug/ml
* Bolus 25ug
* Lockout time 2min
* Background infusion 0.05ug/kg.min
结果
* 平均镇痛时间175.3min(115-260min)
* 平均用药量1297.5ug(638.5-2177.5ug)
* 停药至娩出46.6min(36-118min)
* 平均PCA按压次数
第一小时 7.23次(4-11次)
第二小时 9.95次(5-16次)
平均给药量：0.113ug/kg.min
结果
* 自然分娩27
* 产钳助产2 (产妇耻骨联合成角)
* 剖腹产7(3例活跃期停滞
3例活跃期延长......（后略) ......
附件资料：
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