急诊创伤的评估和分拣原则.ppt
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急诊创伤的评估和分拣原则
四川大学华西医院急诊医学科 何庆
一、初级评估及处置
* 1、 初级评估(ABCDE)
* 急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题，特别在院前急救阶段最为重要。
* A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎
* B: 维持呼吸及换气功能
* C: 维持循环及控制出血
* D: 评估神智状况
* E: 裸露伤患及防止失温
2.初级评估及急救处置的辅助工具
尿管及胃管放置
* 放置尿管及胃管是急救处置的一部分，同时尿液应收集送检化验。
* 1. 尿管：尿量是监视病人体液状况的良好指针，但对于尿道断裂的病人绝对不可放置尿管。下列情形则应怀疑有尿道损伤：(1)尿道口有血迹 (2)阴囊血肿 (3)指检时前列腺位置升高或触摸不到，因此在未检查直肠、会阴部及排除尿道损伤之前不应放置尿管。
* 2.胃管：放置胃管是为了防止胃胀气及避免吸入性肺炎。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置时粘膜损伤或胃损伤所引起。对怀疑有颅底骨折的病人应放置口胃管，以避免将胃管放入颅腔。
监测生命征象监视
* 给予病人适当的急救处理后，生命体征应会有改善，例如：呼吸速率、脉搏、脉压、血压、血气分析、体温和尿量等等，这些生命征象的数值应在完成初级评估后立即开始持续监测以尽早发现病情变化。
放射学检查及其它辅助工具
* 在初级评估及急救处置中，尤其在院内急救阶段可以用一些放射学检查及其它辅助工具来帮助诊断，但不可以延误病人的急救时机。其中三个位置X光片对多处创伤病人相当重要：侧位颈椎、胸部及骨盆。侧位颈椎X光片可以帮忙检测颈椎的伤害，胸部X光片可以检测胸部潜在危及生命的损伤，骨盆X光片可以检测骨盆是否有骨折，以利尽早给予输血治疗。诊断性腹腔灌洗术及腹部超声检查，是诊断腹内出血的良好辅助工具。
二、次级评估
* 在初级评估(ABCDE)完成、复苏建立及病人生命体征稳定后才开始次级评估。创伤病人之次级评估是"从头到脚"的彻底检查，包含完整病史、体格检查、以及所有生命体征之再次评估。
* 要在适当的时机进行X光片检查、实验室检查、超声检查、计算机断层扫瞄、诊断性腹腔灌洗术，或其他特殊检查
1、询问病史--"AMPLE"法则
* A：过敏史(Allergies)：询问有无对药物或食物过敏，由其是外伤病人常用的抗生素或局部麻醉剂。
* M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)。
* P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy)：病人有无心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、或其它疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。
* L：上一餐何时进食(Last meal)和食物内容。
* E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments related to the injury)以及受伤机制。
2、体格检查--从头到脚的详细检查(HEAD TO TOE)
(1)头部
(2)上颔颜面部份
(3)颈椎及颈部
(4)胸部
(5)腹部
(6)会阴、直肠、阴道
(7)肌肉骨骼系统
(8)神经系统
头部
* 观察并检查头皮及头部有无出血、血肿、撕裂伤、挫伤、骨折等。由于眼睛周围的水肿可能之后会影响眼睛深部的检查，所以眼睛必须再次检查视力、瞳孔大小、对光反应、有无结膜及眼底出血、穿刺伤、隐型镜片(要在水肿前移除)、晶体移位、有无因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活动受限
上颔颜面部份
* 上颔颜面外伤，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，应在病人已经被完全稳定下来或危及生命的伤害已经处理后才治疗。确定的治疗可以安全地延后，并寻求相关专家处理。有无鼻子、耳朵或口腔之出血或脑脊髓液漏(CSF leakage)、有无眼眶周围瘀血(raccoon eyes)、耳后乳突区瘀血(battle's sign)、耳膜血肿(hemotypanium)等颅底骨折之征象。牙齿、下颚和上颔骨是否松动。中颜面骨折可能合并筛状板(cribriform plate)骨折，因此这类病人，插胃管必须经由口腔进行。
颈椎及颈部
* 有上颔颜面或头部外伤之病人，必须考虑可能有颈椎损伤，应固定颈椎直到所有颈椎检查完成并排除伤害。缺乏神经学异常并不能排除颈椎受伤。
胸部
* 目视并评估胸部，包含前后胸，确定有无如开放性气胸及大范围连枷胸是否出现。完整触摸整个胸廓，包含锁骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨软骨分离，胸骨加压可能会疼痛。胸壁挫伤或血肿可能有潜藏伤害。
* 明显的胸部外伤可能会出现疼痛、呼吸困难、或低氧血症等特征。评估包括听诊及胸部X光片。对于气胸可于前胸部高位听出，而血胸可于后底部听出。听诊在吵杂的环境较难达成，但确非常有用。遥远的心跳声及窄的脉搏压可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及张力性气胸可能表现出颈静脉鼓张，虽然低血容量可降低或消失颈静脉怒张。呼吸音降低、叩诊呈鼓音以及休克可能是张力性气胸唯一之适应症，并且须立即作胸部减压处理。
* 胸部X光片可证实出现血胸或单纯气胸。肋骨骨折可能出现，但X光片可能看不出来。宽的纵膈腔及或胃管偏移到右侧可能表示主动脉破裂。
腹部
* 检查腹部有无疼痛、反弹痛、开放性伤口、出血、腹胀、皮下血肿、瘀血、脏器外露、骨盆是否完整、肠蠕动声是否正常等。腹部受伤必须确认并积极地治疗，确定的诊断并不如认知伤害的存在及需要外科手术治疗这般重要。起初正常的腹部检查并不能排除重要的腹内受伤。对于腹部钝伤的处理，要密切地观察及经常再次评估腹部变化，最好由同一人观察操作，须知病人腹部发现可能随时改变。早期会诊外科医师是必须的。
* 病人如果出现无法解释的低血压，因酒精或其它药物引起意识障碍之神经受损，以及模棱两可的腹部发现，就要考虑作腹腔内灌洗术、腹部超声、或是如果血行动力学正常的病人考虑作腹部CT。骨盆骨折或胸廓下缘肋骨骨折可能会遮盖腹部检查之正确性，因为当触摸腹部时，从上述区域来的疼痛可能会引发。
会阴、直肠、阴道
* 会阴部应检查是否有挫伤、血肿、撕裂伤、及尿道出血 ......
急诊创伤的评估和分拣原则
四川大学华西医院急诊医学科 何庆
一、初级评估及处置
* 1、 初级评估(ABCDE)
* 急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题，特别在院前急救阶段最为重要。
* A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎
* B: 维持呼吸及换气功能
* C: 维持循环及控制出血
* D: 评估神智状况
* E: 裸露伤患及防止失温
2.初级评估及急救处置的辅助工具
尿管及胃管放置
* 放置尿管及胃管是急救处置的一部分，同时尿液应收集送检化验。
* 1. 尿管：尿量是监视病人体液状况的良好指针，但对于尿道断裂的病人绝对不可放置尿管。下列情形则应怀疑有尿道损伤：(1)尿道口有血迹 (2)阴囊血肿 (3)指检时前列腺位置升高或触摸不到，因此在未检查直肠、会阴部及排除尿道损伤之前不应放置尿管。
* 2.胃管：放置胃管是为了防止胃胀气及避免吸入性肺炎。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置时粘膜损伤或胃损伤所引起。对怀疑有颅底骨折的病人应放置口胃管，以避免将胃管放入颅腔。
监测生命征象监视
* 给予病人适当的急救处理后，生命体征应会有改善，例如：呼吸速率、脉搏、脉压、血压、血气分析、体温和尿量等等，这些生命征象的数值应在完成初级评估后立即开始持续监测以尽早发现病情变化。
放射学检查及其它辅助工具
* 在初级评估及急救处置中，尤其在院内急救阶段可以用一些放射学检查及其它辅助工具来帮助诊断，但不可以延误病人的急救时机。其中三个位置X光片对多处创伤病人相当重要：侧位颈椎、胸部及骨盆。侧位颈椎X光片可以帮忙检测颈椎的伤害，胸部X光片可以检测胸部潜在危及生命的损伤，骨盆X光片可以检测骨盆是否有骨折，以利尽早给予输血治疗。诊断性腹腔灌洗术及腹部超声检查，是诊断腹内出血的良好辅助工具。
二、次级评估
* 在初级评估(ABCDE)完成、复苏建立及病人生命体征稳定后才开始次级评估。创伤病人之次级评估是"从头到脚"的彻底检查，包含完整病史、体格检查、以及所有生命体征之再次评估。
* 要在适当的时机进行X光片检查、实验室检查、超声检查、计算机断层扫瞄、诊断性腹腔灌洗术，或其他特殊检查
1、询问病史--"AMPLE"法则
* A：过敏史(Allergies)：询问有无对药物或食物过敏，由其是外伤病人常用的抗生素或局部麻醉剂。
* M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)。
* P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy)：病人有无心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、或其它疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。
* L：上一餐何时进食(Last meal)和食物内容。
* E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments related to the injury)以及受伤机制。
2、体格检查--从头到脚的详细检查(HEAD TO TOE)
(1)头部
(2)上颔颜面部份
(3)颈椎及颈部
(4)胸部
(5)腹部
(6)会阴、直肠、阴道
(7)肌肉骨骼系统
(8)神经系统
头部
* 观察并检查头皮及头部有无出血、血肿、撕裂伤、挫伤、骨折等。由于眼睛周围的水肿可能之后会影响眼睛深部的检查，所以眼睛必须再次检查视力、瞳孔大小、对光反应、有无结膜及眼底出血、穿刺伤、隐型镜片(要在水肿前移除)、晶体移位、有无因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活动受限
上颔颜面部份
* 上颔颜面外伤，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，应在病人已经被完全稳定下来或危及生命的伤害已经处理后才治疗。确定的治疗可以安全地延后，并寻求相关专家处理。有无鼻子、耳朵或口腔之出血或脑脊髓液漏(CSF leakage)、有无眼眶周围瘀血(raccoon eyes)、耳后乳突区瘀血(battle's sign)、耳膜血肿(hemotypanium)等颅底骨折之征象。牙齿、下颚和上颔骨是否松动。中颜面骨折可能合并筛状板(cribriform plate)骨折，因此这类病人，插胃管必须经由口腔进行。
颈椎及颈部
* 有上颔颜面或头部外伤之病人，必须考虑可能有颈椎损伤，应固定颈椎直到所有颈椎检查完成并排除伤害。缺乏神经学异常并不能排除颈椎受伤。
胸部
* 目视并评估胸部，包含前后胸，确定有无如开放性气胸及大范围连枷胸是否出现。完整触摸整个胸廓，包含锁骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨软骨分离，胸骨加压可能会疼痛。胸壁挫伤或血肿可能有潜藏伤害。
* 明显的胸部外伤可能会出现疼痛、呼吸困难、或低氧血症等特征。评估包括听诊及胸部X光片。对于气胸可于前胸部高位听出，而血胸可于后底部听出。听诊在吵杂的环境较难达成，但确非常有用。遥远的心跳声及窄的脉搏压可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及张力性气胸可能表现出颈静脉鼓张，虽然低血容量可降低或消失颈静脉怒张。呼吸音降低、叩诊呈鼓音以及休克可能是张力性气胸唯一之适应症，并且须立即作胸部减压处理。
* 胸部X光片可证实出现血胸或单纯气胸。肋骨骨折可能出现，但X光片可能看不出来。宽的纵膈腔及或胃管偏移到右侧可能表示主动脉破裂。
腹部
* 检查腹部有无疼痛、反弹痛、开放性伤口、出血、腹胀、皮下血肿、瘀血、脏器外露、骨盆是否完整、肠蠕动声是否正常等。腹部受伤必须确认并积极地治疗，确定的诊断并不如认知伤害的存在及需要外科手术治疗这般重要。起初正常的腹部检查并不能排除重要的腹内受伤。对于腹部钝伤的处理，要密切地观察及经常再次评估腹部变化，最好由同一人观察操作，须知病人腹部发现可能随时改变。早期会诊外科医师是必须的。
* 病人如果出现无法解释的低血压，因酒精或其它药物引起意识障碍之神经受损，以及模棱两可的腹部发现，就要考虑作腹腔内灌洗术、腹部超声、或是如果血行动力学正常的病人考虑作腹部CT。骨盆骨折或胸廓下缘肋骨骨折可能会遮盖腹部检查之正确性，因为当触摸腹部时，从上述区域来的疼痛可能会引发。
会阴、直肠、阴道
* 会阴部应检查是否有挫伤、血肿、撕裂伤、及尿道出血 ......
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