高血压病诊治进展.ppt
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高血压病诊治进展
二内心二
副主任医师段明勤
高血压
* 全国有高血压患者1.6亿.
* 高血压的知晓率.治疗率.控制率都很低.
* 农村的相应各率明显低于城市,男性低于女性.
* 2002年全国营养和健康调查结果显示,我国高血压患病率达18.8%,与1991年相比,患病率增长31%.
高 血 压
定义
? 是以体循环压升高为主要表现的临床综合征
? 是最常见的心血管疾病
一.心血管系统构成及功能
*二.肾脏功能及在心血管系统调节中的作用
*三.神经系统功能、构成及在心血管系统调节中的作用
*四.内分泌系统在心血管调节中的作用
血压的测量标准方法
* 选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准检验合格的电子血压计进行测量.血压单位用mmHg表示。(1mmHg=0.133kpa)动态血压计
* 被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟,饮茶和咖啡,排空膀胱。
* 被测量者取坐位,测量右臂血压.肘部,血压计和心脏置于同于水平,第一次就诊时应测量双臂的血压。
* 袖带大小应合适,袖带气囊至少包裹80%的上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cm.将听诊器的听头置于肱动脉搏动处,注意不要将听头压在袖带下面。
血压的测量标准方法
* 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度，收缩期读数取柯氏音第I时相，舒张期读数取柯氏音第V时相。
* <12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)为舒张压。
* 复测量应相隔2分钟,记录两次读数的平均值.如果两次重测量的SB和DB读数相差>5mmHg,则相隔2分钟后再次测量,然后取三次读数的平均值.
血压的测量标准方法
* 动态血压：可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压 或低血压，评估血压升高严重程度,评价降压药物的疗效.
* 正常值：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15%。
高 血 压
定义
? 是以体循环压升高为主要表现的临床综合征
? 是最常见的心血管疾病
分类
? 原发性高血压(primary hypertension)
病因不明，又称高血压病，占高血压的95%
? 继发性高血压(secondary hypertension)
病因明确，占高血压的5%
原发性高血压与继发性高血压
* 原发性高血压
发病原因不明，以血压升高为主要特征，占高血压中的95%左右，它与遗传有关，也受环境因素影响。原发性高血压又称高血压病。
* 继发性高血压
由其它疾病引起的高血压通常为某种疾病的一种临床症状。如肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、甲亢、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、柯兴氏症、服用某些药物后等。
继发性高血压的筛查
* 以下提示有继发性高血压高血压的可能:
* 1. 严重或顽固性高血压;
* 2. 年轻时发病;
* 3. 原来控制好的高血压突然恶化;
* 4. 突然发病;
* 5. 合并周围血管病的高血压.
肾实质性高血压
* 是最常见的继发性高血压,以慢性肾小球肾炎最为常见,其他包括结构性肾病和梗阻性肾病等.
* 对所有的高血压病人初诊时进行尿常规检查.
* 体检时双侧上腹部如触及块状物,应疑为多囊肾,并做腹部超声检查.
肾血管性高血压
* 是继发性高血压的第二位原因.
* 肾动脉狭窄:国外,75%、是由动脉粥样硬化所致(老年人),我国,大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一,纤维肌性发育不良较少见.
* 肾动脉狭窄的体征:脐上闻及向单侧传导的血管杂音.
* 可能发现高肾素、低血钾,而肾功能减退和肾体积缩小是晚期的主要表现.
* 超声肾动脉检查、增强螺旋CT 、磁共振血管造影、数字减影，有助于诊断.
* 肾动脉彩超是敏感性和特异性很高的无创筛查手段，肾动脉造影可确诊.
嗜铬细胞瘤
* 嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压.
* 尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进.
* 超声或CT检查可做出定位诊断.
原发性醛固酮增多症
* 检测血钾水平作为筛查方法.
* 停用影响肾素的药物(如p阻滞剂，ACEI等)后，血浆肾素活性降低(<1ng/ml/h),而血浆醛固酮水平明显增高提示该病.
* 血浆醛固酮(ng/dl)与血浆肾素活性比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症
* CT或MRI检查有助于确定腺瘤或增生.
柯氏综合征(cushing's syndrom)
* 柯氏综合征中80%伴高血压.
* 病人典型体型提示此综合征.
* 可靠指标是测定24小时尿氢化考的松水平，>110nmol(40ug)高度提示本病.
药物诱发的高血压
* 升高血压的药物有：甘草，口服避孕药，类固醇，非甾体抗炎药，可卡因，促红细胞生成素和环孢菌素等.
高血压发病危险因素
超重,肥胖：中国正常成人体重指数(BMI,体重/身高的平方,kg/m2)为 19~24， >24kg/m2为超重; >28kg/m2为肥胖。基线BMI每增加3 kg/m2，其4年内发生高血压的危险:女性增加57%，男性增加50%。
高盐膳食：人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1 .2mmHg。
中度以上饮酒：按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。
血压与心血管病危险
* 1.血压升高是冠心病发病的独立危险因素。
* 2.血压升高是脑卒中发病的独立危险因素：收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加 25%。
* 3.血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险: 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压者高6倍
1. JNC 6自1997年发表以来，已有30多项高血压治疗的大型临床试验公布了结果。
2. JNC 7 于2003年5月公布。
3. ESH与ESC欧洲指南于2003年6月1日公布。
4. 2004年中国高血压防治指南于2004年10月颁布实用本，2005年10月发表全文版。
历 史
JNC 7:
由JNC 1-6 演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师。
欧洲高血压指南2003
过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲高血压指南,而是统一用WHO/ISH的指南。2003指南是一种区域性指南，是欧洲高血压学会和欧洲心脏学会(ESH/ESC)专门为欧共体国家制订高血压指南。
2004年中国高血压防治指南
由1999年《中国高血压防治指南》演变而来，是对我国的高血压病诊断、治疗标准进行自1959年以来的第六次修改，主要面对中国的内科及心血管病专业医生。
机 构
JNC 7:
由美国NIH所属NHLBI负责,是政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响
欧洲高血压指南2003
由ESH/ESC负责,不是欧盟的下属机构,性质上为学术组织,起草成员为高血压学术界的领头人士,也与政府和工业界合作,但注意避免影响.更多地从学术和教育方面考虑
2004年中国高血压防治指南
由中国高血压联盟启动，中国高血压防治指南修订委员会负责，性质上为学术组织,并在各相关学科专家参与下共同完成。
发布时间
JNC 7
美国NHLBI组成JNC 7委员会， 2003年5月15日在ASH会上公布JNC 7快报， 5月21日在JAMA上发表.
欧洲高血压指南2003
由ESH/ESC共同拟定，于2003年6月1日在意大利米兰召开的第13届ESH大会上公布，发表的是详细的全文。
2004年中国高血压防治指南
中国高血压防治指南修订委员会参考国内、外最新研究报告和指南，对1999年《中国高血压防治指南》进行修订。于2004年10月17日在第六届国际高血压及相关疾病学术研讨会上先行发表初稿(实用本)，以概述其要点，广泛征求临床医生与基层防治工作者的意见。全文于2005年发表。
指导思想
JNC 7
提供新的临床试验信息,简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个"硬性指导性文件"。
欧洲高血压指南2003
向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息,作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考，是一个"建议性文件"。
2004年中国高血压防治指南
是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导内科及心血管病专业医生防治高血压病，仅供原则性指导，非指令性规定。
分类收缩压 舒张压
正常血压 <120及 <80
正常高值 120-139 或 80-89
高血压 ≥140或 ≥90
1级高血压(轻度) 140-159或 90-99
2级高血压(中度) 160-179或100-109
3级高血压(重度)>180或>110
单纯收缩期高血压 >140及 <90
JNC 7:
在对高血压患者进行评估时，放弃了JNC 6的危险性分层，不要求对病人作全面的心血管危险分层评估，强调指南的简明扼要，对医师实用。
欧洲高血压指南2003/中国指南2004
强调了危险分层和量化预后，不仅是对血压，而
且是对危险因素等方面的全面评估，继承了1999WHO/ISH指南
JNC 7
对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标:
? 评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗.
? 明确高血压的诱因
? 评价是否存在靶器官损害
1 心血管病危险因素(JNC7)
* 高血压*
* 吸烟
* 肥胖* (体重指数>30 kg/m2)
* 缺乏体力活动
* 血脂紊乱*
* 糖尿病*
* 微量白蛋白尿或测定GFR (<60mL/min)
* 早发心血管疾病家族史(男性<55岁，女性<65岁)
* 代谢综合征
2靶器官损害(JNC7)
* 心脏
?左室肥厚
?心绞痛或陈旧心肌梗死
?有冠脉重建史
?心力衰竭
* 脑
?脑卒中或短暂性脑缺血发作
* 慢性肾脏疾病
* 周围动脉疾病
* 视网膜病变
危险分层(欧洲2003)
危险分层(中国指南2004 )
治疗原则
JNC 7:
以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层
欧洲高血压指南2003/中国指南2004
以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治
2.1 欧洲高血压指南2003
(血压水平为正常高值)
SBP 130-139或DBP 85-89mmHg
其它危险因素、靶器官损害(肾)
糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病
危险分层
药物治疗药物治疗 密切监测无需干预
防治高血压的非药物措施
* 措施目标收缩压下降范围
* 减重BMI保持20-24kg/m2 5-20mmHg/减重 10kg
* 膳食限盐 控制在6克以下 2-8mmHg
* 减少膳食脂肪每日蔬菜400-500g ---
*水果100g ，肉类50-100g ，*鱼虾50 g，蛋类每周20-25......（后略) ......
高血压病诊治进展
二内心二
副主任医师段明勤
高血压
* 全国有高血压患者1.6亿.
* 高血压的知晓率.治疗率.控制率都很低.
* 农村的相应各率明显低于城市,男性低于女性.
* 2002年全国营养和健康调查结果显示,我国高血压患病率达18.8%,与1991年相比,患病率增长31%.
高 血 压
定义
? 是以体循环压升高为主要表现的临床综合征
? 是最常见的心血管疾病
一.心血管系统构成及功能
*二.肾脏功能及在心血管系统调节中的作用
*三.神经系统功能、构成及在心血管系统调节中的作用
*四.内分泌系统在心血管调节中的作用
血压的测量标准方法
* 选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准检验合格的电子血压计进行测量.血压单位用mmHg表示。(1mmHg=0.133kpa)动态血压计
* 被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟,饮茶和咖啡,排空膀胱。
* 被测量者取坐位,测量右臂血压.肘部,血压计和心脏置于同于水平,第一次就诊时应测量双臂的血压。
* 袖带大小应合适,袖带气囊至少包裹80%的上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cm.将听诊器的听头置于肱动脉搏动处,注意不要将听头压在袖带下面。
血压的测量标准方法
* 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度，收缩期读数取柯氏音第I时相，舒张期读数取柯氏音第V时相。
* <12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)为舒张压。
* 复测量应相隔2分钟,记录两次读数的平均值.如果两次重测量的SB和DB读数相差>5mmHg,则相隔2分钟后再次测量,然后取三次读数的平均值.
血压的测量标准方法
* 动态血压：可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压 或低血压，评估血压升高严重程度,评价降压药物的疗效.
* 正常值：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15%。
高 血 压
定义
? 是以体循环压升高为主要表现的临床综合征
? 是最常见的心血管疾病
分类
? 原发性高血压(primary hypertension)
病因不明，又称高血压病，占高血压的95%
? 继发性高血压(secondary hypertension)
病因明确，占高血压的5%
原发性高血压与继发性高血压
* 原发性高血压
发病原因不明，以血压升高为主要特征，占高血压中的95%左右，它与遗传有关，也受环境因素影响。原发性高血压又称高血压病。
* 继发性高血压
由其它疾病引起的高血压通常为某种疾病的一种临床症状。如肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、甲亢、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、柯兴氏症、服用某些药物后等。
继发性高血压的筛查
* 以下提示有继发性高血压高血压的可能:
* 1. 严重或顽固性高血压;
* 2. 年轻时发病;
* 3. 原来控制好的高血压突然恶化;
* 4. 突然发病;
* 5. 合并周围血管病的高血压.
肾实质性高血压
* 是最常见的继发性高血压,以慢性肾小球肾炎最为常见,其他包括结构性肾病和梗阻性肾病等.
* 对所有的高血压病人初诊时进行尿常规检查.
* 体检时双侧上腹部如触及块状物,应疑为多囊肾,并做腹部超声检查.
肾血管性高血压
* 是继发性高血压的第二位原因.
* 肾动脉狭窄:国外,75%、是由动脉粥样硬化所致(老年人),我国,大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一,纤维肌性发育不良较少见.
* 肾动脉狭窄的体征:脐上闻及向单侧传导的血管杂音.
* 可能发现高肾素、低血钾,而肾功能减退和肾体积缩小是晚期的主要表现.
* 超声肾动脉检查、增强螺旋CT 、磁共振血管造影、数字减影，有助于诊断.
* 肾动脉彩超是敏感性和特异性很高的无创筛查手段，肾动脉造影可确诊.
嗜铬细胞瘤
* 嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压.
* 尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进.
* 超声或CT检查可做出定位诊断.
原发性醛固酮增多症
* 检测血钾水平作为筛查方法.
* 停用影响肾素的药物(如p阻滞剂，ACEI等)后，血浆肾素活性降低(<1ng/ml/h),而血浆醛固酮水平明显增高提示该病.
* 血浆醛固酮(ng/dl)与血浆肾素活性比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症
* CT或MRI检查有助于确定腺瘤或增生.
柯氏综合征(cushing's syndrom)
* 柯氏综合征中80%伴高血压.
* 病人典型体型提示此综合征.
* 可靠指标是测定24小时尿氢化考的松水平，>110nmol(40ug)高度提示本病.
药物诱发的高血压
* 升高血压的药物有：甘草，口服避孕药，类固醇，非甾体抗炎药，可卡因，促红细胞生成素和环孢菌素等.
高血压发病危险因素
超重,肥胖：中国正常成人体重指数(BMI,体重/身高的平方,kg/m2)为 19~24， >24kg/m2为超重; >28kg/m2为肥胖。基线BMI每增加3 kg/m2，其4年内发生高血压的危险:女性增加57%，男性增加50%。
高盐膳食：人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1 .2mmHg。
中度以上饮酒：按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。
血压与心血管病危险
* 1.血压升高是冠心病发病的独立危险因素。
* 2.血压升高是脑卒中发病的独立危险因素：收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加 25%。
* 3.血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险: 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压者高6倍
1. JNC 6自1997年发表以来，已有30多项高血压治疗的大型临床试验公布了结果。
2. JNC 7 于2003年5月公布。
3. ESH与ESC欧洲指南于2003年6月1日公布。
4. 2004年中国高血压防治指南于2004年10月颁布实用本，2005年10月发表全文版。
历 史
JNC 7:
由JNC 1-6 演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师。
欧洲高血压指南2003
过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲高血压指南,而是统一用WHO/ISH的指南。2003指南是一种区域性指南，是欧洲高血压学会和欧洲心脏学会(ESH/ESC)专门为欧共体国家制订高血压指南。
2004年中国高血压防治指南
由1999年《中国高血压防治指南》演变而来，是对我国的高血压病诊断、治疗标准进行自1959年以来的第六次修改，主要面对中国的内科及心血管病专业医生。
机 构
JNC 7:
由美国NIH所属NHLBI负责,是政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响
欧洲高血压指南2003
由ESH/ESC负责,不是欧盟的下属机构,性质上为学术组织,起草成员为高血压学术界的领头人士,也与政府和工业界合作,但注意避免影响.更多地从学术和教育方面考虑
2004年中国高血压防治指南
由中国高血压联盟启动，中国高血压防治指南修订委员会负责，性质上为学术组织,并在各相关学科专家参与下共同完成。
发布时间
JNC 7
美国NHLBI组成JNC 7委员会， 2003年5月15日在ASH会上公布JNC 7快报， 5月21日在JAMA上发表.
欧洲高血压指南2003
由ESH/ESC共同拟定，于2003年6月1日在意大利米兰召开的第13届ESH大会上公布，发表的是详细的全文。
2004年中国高血压防治指南
中国高血压防治指南修订委员会参考国内、外最新研究报告和指南，对1999年《中国高血压防治指南》进行修订。于2004年10月17日在第六届国际高血压及相关疾病学术研讨会上先行发表初稿(实用本)，以概述其要点，广泛征求临床医生与基层防治工作者的意见。全文于2005年发表。
指导思想
JNC 7
提供新的临床试验信息,简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个"硬性指导性文件"。
欧洲高血压指南2003
向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息,作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考，是一个"建议性文件"。
2004年中国高血压防治指南
是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导内科及心血管病专业医生防治高血压病，仅供原则性指导，非指令性规定。
分类收缩压 舒张压
正常血压 <120及 <80
正常高值 120-139 或 80-89
高血压 ≥140或 ≥90
1级高血压(轻度) 140-159或 90-99
2级高血压(中度) 160-179或100-109
3级高血压(重度)>180或>110
单纯收缩期高血压 >140及 <90
JNC 7:
在对高血压患者进行评估时，放弃了JNC 6的危险性分层，不要求对病人作全面的心血管危险分层评估，强调指南的简明扼要，对医师实用。
欧洲高血压指南2003/中国指南2004
强调了危险分层和量化预后，不仅是对血压，而
且是对危险因素等方面的全面评估，继承了1999WHO/ISH指南
JNC 7
对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标:
? 评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗.
? 明确高血压的诱因
? 评价是否存在靶器官损害
1 心血管病危险因素(JNC7)
* 高血压*
* 吸烟
* 肥胖* (体重指数>30 kg/m2)
* 缺乏体力活动
* 血脂紊乱*
* 糖尿病*
* 微量白蛋白尿或测定GFR (<60mL/min)
* 早发心血管疾病家族史(男性<55岁，女性<65岁)
* 代谢综合征
2靶器官损害(JNC7)
* 心脏
?左室肥厚
?心绞痛或陈旧心肌梗死
?有冠脉重建史
?心力衰竭
* 脑
?脑卒中或短暂性脑缺血发作
* 慢性肾脏疾病
* 周围动脉疾病
* 视网膜病变
危险分层(欧洲2003)
危险分层(中国指南2004 )
治疗原则
JNC 7:
以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层
欧洲高血压指南2003/中国指南2004
以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治
2.1 欧洲高血压指南2003
(血压水平为正常高值)
SBP 130-139或DBP 85-89mmHg
其它危险因素、靶器官损害(肾)
糖尿病、高血压关联临床状况
生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病
危险分层
药物治疗药物治疗 密切监测无需干预
防治高血压的非药物措施
* 措施目标收缩压下降范围
* 减重BMI保持20-24kg/m2 5-20mmHg/减重 10kg
* 膳食限盐 控制在6克以下 2-8mmHg
* 减少膳食脂肪每日蔬菜400-500g ---
*水果100g ，肉类50-100g ，*鱼虾50 g，蛋类每周20-25......（后略) ......
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