侵袭性肺部真菌感染诊断进展

    祁卉卉金先桥

    【中图分类号]R519 11379【文献标识码]A 【文章编号】1001-9057(2008)04-0229-.03

    [关键词] 侵袭性肺部真菌感染/诊断

    近年来，随着人口老龄化、器官移植免疫抑制剂的

    使用，肿瘤放化疗，造血千细胞移植，超广谱抗生素和

    多种抗生素联合使用，皮质类固醇激素的应用以及各

    种导管介入治疗等，侵袭性真菌感染(invasive fungal

    infection，IFI)的发病率逐年上升，其中又以侵袭性肺

    部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection，口FI)

    最常见，大约占50%～60%。更由于肺部真菌感染临

    床表现常无特异性，早期诊断困难，病情易被原发病掩

    盖，造成误诊、漏诊，而延误治疗；未经及时治疗的肺部

    真菌感染患者的病死率可高达30%一80%It]。因此

    正确而及时的判断肺部真菌感染是当前临床上迫切需

    要解决的问题。

    侵袭性肺部真菌感染的临床表现

    IPFI的临床表现缺乏特异性，多表现为发热、咳

    嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸困难等。其中发热最常见，可表现为持续性高热或抗生素治疗热退后再发高热。

    有些还可以表现为体温过低。通常可伴有肺部实变体

    征。这些与肺部基础疾病及肺炎等难以鉴别，不能作

    为诊断依据。但伴有以下情形者我们要考虑真菌感染

    可能：①外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数

    作者单位：200003上海，上海交通大学附属第一人民医院呼吸内科

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    ·综述与讲座·

    10天；②体温>38℃或

    <36 oC，并伴有以下情况之一。①之前60天内出现

    过持续的中性粒细胞减少(>10天)；②之前30天内

    曾接受过或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真

    菌感染病史；④有艾滋病史；⑤存在移植物抗宿主病的

    症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢

    性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机

    械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱

    抗生素治疗等。

    侵袭性肺部真菌感染的影像学表现

    IPF I肺部影像学改变通常也无特异性。但曲霉

    易侵犯肺小血管，造成出血性肺梗死，在肺外周近胸膜

    处形成肺结节或实变病灶。数天后病灶周围出血呈现

    晕轮征，10一15天后肺结节病灶或肺实变区开始液

    化、坏死，影像学上表现为空腔阴影或新月征口1。上

    述典型的影像学特征在侵袭性肺曲霉感染早期常出

    现，可作为诊断IPn依据。另外当两肺出现毛玻璃样

    肺间质病变征象时要考虑肺孢子菌肺炎的可能。

    不同疾病及疾病的不同时期影像学表现不同。目

    前，国内外多数学者就典型的影像学改变已达成共识，并将其分为以下几种类型：①肺炎型，显示中下肺野小

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    (收稿日期：2008-3-28)

    (本文编辑：李庆宪)

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    片或大片状阴影，可累及多个肺段或肺叶，少数者呈节

    段性改变。此种多见于白色念珠菌和曲霉菌感染。②

    肿块型，显示炎性肿块、呈孤立病灶、类似肿瘤。炎性

    肿块由纤维包膜包裹，密度均匀，多见于隐球菌、组织

    胞浆菌等感染。③曲霉菌球，由曲霉菌丝和纤维黏液

    混合而成，寄生在肺空洞内或囊状扩张的支气管内，呈

    圆形、椭圆形，曲霉菌球与囊腔之间形成半月形或新月

    形的透亮区，这是曲霉菌感染的典型影像学表现。④

    胸膜炎，指病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔积液和(或)胸膜增厚等表现，主要为白色念珠

    菌，其次为热带念珠菌感染。⑤粟粒型，x线或CT

    (MRI)显示粟粒样改变，以中下肺为主，大小不等，多

    见于组织胞浆菌、隐球菌和念珠菌等感染。

    侵袭性肺部真菌感染的微生物学检查

    1.组织病理学检查：活检组织标本做病理学检查

    是诊断肺部真菌感染的重要方法及确诊依据。通过纤

    维支气管镜肺活检，经皮肺穿刺活检或开胸肺活检获

    取标本，做病理检查，有真菌侵袭和相应炎症反应与肺

    部损害的证据以及组织标本真菌培养阳性即可确定真

    菌感染的诊断。肺组织标本用组织化学或细胞化学方

    法可检出不同病原体，霉菌感染者可检出菌丝或球形

    体，酵母菌感染者可检出酵母菌细胞和(或)假菌丝，肺孢子菌感染者可发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内

    小体。

    但是，组织病理学检查亦有一定的局限性。首先，取材多为创伤性操作，重症患者难以耐受。其次，病理

    结果受制于取材的准确性。再次，诊断过程耗时久不

    利于早期诊断。最后，培养结果的阳性率低。因此，现

    在多提倡结合分子技术，其中原位杂交技术以其迅速、敏感、相对特异的优点，为真菌病原体在组织中的鉴

    定、诊断提供了新的手段。

    2.涂片和培养鉴定：临床实际工作中 ......