心绞痛的诱因与治疗.ppt
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心绞痛的诱因与治疗
曾昭耆
卫生部北京医院
案例 1
* 65岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治
* 仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记录也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血
解 释：
* 老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分? 凌晨血液浓缩? 循环阻力增高? 心脏负荷加重? 心绞痛(及其他血管病)
* 早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了
* 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱(血液已经浓缩了)
案例 2
* 72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房
* 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动(散步、自己洗脸刷牙)仍常发心绞痛
老年人贫血问题：
冠脉管腔狭窄的分级
通常将冠脉管腔狭窄分为4级
狭窄≤25%为Ⅰ级
26-50% 为Ⅱ级
51-75% 为Ⅲ级
76-100%为Ⅳ级
如无附加的血管痉挛，Ⅰ/Ⅱ级狭窄一般不致使血流减少
动态看缺血
* 因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡
* 附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛(治疗也应根据诱因而定)
冠脉血流的特点
一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响
冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌(可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换)
随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响
舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点
因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出
主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下(心室流出道)狭窄(对冠脉血流的影响相仿--可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低
引起心肌缺血的因素多
* 心肌供血量下降
* 心肌供血量不稳定
* 心肌需血量增高
* 心脏排血阻力增高
* 冠脉近端压降低
* 冠脉远端压增高
* 冠脉壁内段流程延长
* 血容量过多/不足
* ......
可用来治疗心绞痛的药(1)
* 硝酸酯类--消心痛、鲁南欣康......
可缓解心绞痛，但不能降低死亡率
* 钙拮抗剂--合心爽、异搏定......
可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险
(变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 )
* ?-阻滞剂--心得安、阿替洛尔......
降低死亡率和并发症发生率
* 血小板抑制剂--阿斯匹林、抵克立得
适用于所有无禁忌症的冠心病患者
可用来治疗心绞痛的药(2)
* 抗凝剂--肝素、华法令
适用于其他治疗无效的顽固心绞痛
* 中成药--速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸......(替换使用)
* 降脂药--他丁类、贝特类
可显著减少不良缺血事件
* 转化酶抑制剂--卡托普里、洛丁新......
可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者
* 镇静、解焦虑剂--安定、芬那露
特殊情况导致心绞痛处理
* 高血压--降压药
* 心动过速--β阻滞剂、异搏定
* 心动偏快--合心爽
* 心动偏慢--消心痛、鲁南欣康......
* 肥厚梗阻型心肌病--β阻滞剂、异搏定
* 心功能减退--强心、利尿、ACE-I
* 肺心病--祛痰、平喘、吸氧
* 脱水--补水
* 偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用
* 面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药
* 容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药
* 在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续7?10天即应试行停药
* 如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物
心绞痛的诱因与治疗
曾昭耆
卫生部北京医院
案例 1
* 65岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治
* 仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记录也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血
解 释：
* 老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分? 凌晨血液浓缩? 循环阻力增高? 心脏负荷加重? 心绞痛(及其他血管病)
* 早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了
* 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱(血液已经浓缩了)
案例 2
* 72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房
* 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动(散步、自己洗脸刷牙)仍常发心绞痛
老年人贫血问题：
冠脉管腔狭窄的分级
通常将冠脉管腔狭窄分为4级
狭窄≤25%为Ⅰ级
26-50% 为Ⅱ级
51-75% 为Ⅲ级
76-100%为Ⅳ级
如无附加的血管痉挛，Ⅰ/Ⅱ级狭窄一般不致使血流减少
动态看缺血
* 因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡
* 附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛(治疗也应根据诱因而定)
冠脉血流的特点
一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响
冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌(可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换)
随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响
舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点
因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出
主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下(心室流出道)狭窄(对冠脉血流的影响相仿--可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低
引起心肌缺血的因素多
* 心肌供血量下降
* 心肌供血量不稳定
* 心肌需血量增高
* 心脏排血阻力增高
* 冠脉近端压降低
* 冠脉远端压增高
* 冠脉壁内段流程延长
* 血容量过多/不足
* ......
可用来治疗心绞痛的药(1)
* 硝酸酯类--消心痛、鲁南欣康......
可缓解心绞痛，但不能降低死亡率
* 钙拮抗剂--合心爽、异搏定......
可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险
(变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 )
* ?-阻滞剂--心得安、阿替洛尔......
降低死亡率和并发症发生率
* 血小板抑制剂--阿斯匹林、抵克立得
适用于所有无禁忌症的冠心病患者
可用来治疗心绞痛的药(2)
* 抗凝剂--肝素、华法令
适用于其他治疗无效的顽固心绞痛
* 中成药--速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸......(替换使用)
* 降脂药--他丁类、贝特类
可显著减少不良缺血事件
* 转化酶抑制剂--卡托普里、洛丁新......
可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者
* 镇静、解焦虑剂--安定、芬那露
特殊情况导致心绞痛处理
* 高血压--降压药
* 心动过速--β阻滞剂、异搏定
* 心动偏快--合心爽
* 心动偏慢--消心痛、鲁南欣康......
* 肥厚梗阻型心肌病--β阻滞剂、异搏定
* 心功能减退--强心、利尿、ACE-I
* 肺心病--祛痰、平喘、吸氧
* 脱水--补水
* 偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用
* 面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药
* 容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药
* 在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续7?10天即应试行停药
* 如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物
附件资料：
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