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    综述与讲座

    炎症性肠病的肠内与肠外营养

    郑家驹 庞智

    【 中图分类号」 8 5 7 4 . 6 2 [ 文献标识码」 A 【 文章编号」 1 0 0 1 - 9 0 5 7 ( 2 0 0 8 ) 0 2 - 0 0 8 3 -0 4

    【 关键词〕 炎症性肠病; 肠内营养; 肠外营养

    自1 9 3 2年， C r o h n氏本人在其最初报道的所谓

    “ 区域性肠炎” 时即已指出， 肌肉消耗与体重下降等营

    养不良症状是该病的常见临床表现之一。自此之后，营养问题即己在炎症性肠病( I B D ) 的病因学与治疗中

    受到重视川。在早期， 一些准备进行择期手术治疗的

    I B D患者进行营养支持疗法( n u t r i t i o n a l s u p p o rt ) 的临

    床研究证明， 营养支持疗法可使一部分对传统内科治

    疗无效患者的病情得到缓解， 而免于进一步手术治疗。

    这些研究结论， 虽然可能受到当时合并应用的其它内

    科治疗的影响， 但大大促进了肠内营养( e n t e r a l n u t r i -

    t i o n , E N ) 或胃肠外营养( p a r e n t e r a l n u t r i t i o n , P N ) 支持

    疗法作为克罗恩病与溃结基本治疗方法( p r i m a ry t h e r -

    a p y ) 的 兴 趣 与 进一 步 研 究[ ’ · ， ] 。

    肠内营养( E N) 作为克罗恩病的基本疗法

    E N疗法是指通过经口摄食或管饲( t u b e f e e d i n g )

    途径补充营养素的支持性治疗方法。迄今， 大多数营

    养支持疗法的研究， 均主要为肠内营养治疗作为对克

    罗恩病的基本疗法进行的对照研究。在比较肠内营养

    与皮质激素对活动性克罗恩病疗效的研究中， 临床评

    分与血沉测定结果表明， 要素膳( 如V i v o n e x ) 治疗可

    达到与激素相似的疾病缓解率， 而营养指标改善则优

    于激素组[[ 3 . 4 1 。另外的随机研究， 根据克罗恩病活动

    性指数( C r o h n ' s d i s e a s e a c t i v i t y i n d e x , C D A I ) 评估， 血

    沉测定及锢标记的大便白细胞排出等指标， 也认为要

    素膳合并抗生素治疗产生的诱导缓解率与皮质激素组

    相似; 甚至有的研究认为， 要素膳疗效更优于皮质激素

    组， 或在皮质激素治疗后， 要素膳可进一步促进改善。

    然而， 也有一些研究指出， 肠内营养疗效并不如药物治

    疗组， 且有较多患者因配方膳口感差而中断继续治疗。

    目 前较一致的看法认为， 皮质激素对克罗恩病的

    缓解率约为8 0 %， 肠内营养约为6 0 %， 且激素诱导缓

    解所需时间较短[’， ， 」 。 迄今尚无肠内营养与安慰剂的

    作者 单位: 2 巧 0 0 2 江苏省苏州市立医院苏州市消化系疾病与营养 研究中心

    对照研究， 但与多种药物对活动性克罗恩病的疗效相

    比， 安慰剂反应率也可达2 0 % - 4 0 %。青少年患者较

    适应肠内营养， 可仅在夜间以鼻胃管输注的方式进行

    治疗， 对希望避免激素副作用( 生长发育受阻、 柯兴综

    合症与痊疮等) 的患者更适合于肠内营养疗法。

    最近报道， 间歇性肠内营养方式也可能延长儿童

    患者的 缓解期[ “ ] 。因此， E N疗法促进胃 肠道休息的

    功效可能不如P N疗法更佳， 但仍可作为克罗恩病及

    其它许多消化系疾病的基础治疗方法， 并取得与P N

    疗法同样满意度的疗效， 且具有更符合生理学要求、 更

    为安全与费用较低廉等优点。E N疗法的最大特点是

    能保持胃肠道功能的正常延续性， 可防止静脉营养疗

    法时可能发生的肠道X膜萎缩， 而有利于保持与改善

    肠赫膜的屏障与免疫功能， 保持肠道菌群的正常分布

    与平衡， 维持各种肠道与体内重要激素的平衡， 从而促

    进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复。

    随着E N疗法中应用的各种营养制剂， 以及管饲

    导管的改良与商品化， E N疗法的应用日 趋广泛〔 1 , 3 1 0

    目前， 可供临床使用的商品化肠内营养制剂( 肠内营

    养膳) ， 有聚合物膳( 如安素， 能全素及能全力等， 适用

    于绝大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者) 、 预

    先消化膳或要素膳( 如百普素与爱伦多等， 可供少数

    胰腺外分泌功能严重不足或短肠综合征患者使用) 或

    特别配方膳( 如H e p a t i o 一 A i d ， 可适用于慢性肝病合并

    脑病患者) 等。临床应用时， 应根据患者年龄、 营养素

    需要量、 不同的疾病状态与胃肠道功能， 以及拟用肠内

    营养膳的物理与化学物性状( 如渗透压) 等进行适当

    选择应用。当应用聚氯乙烯( P O 卜 v i n 刃c h l o r i d e , P V C )

    导管时， 可留置体内1 0天左右， 而聚氯醋( p o l y u r e -

    t h a n e , P U R ) 导管则可留置更久( 可长达6 周) 。

    在一般治疗内容中， 膳食内应剔除牛奶， 奶制品或

    其它含乳糖的食物可能有助于乳糖不耐受患者症状的

    缓解。对于具有脂肪泻的患者， 在其脂肪摄人量减至

    低于6 0 - 7 0 克/ 天时症状可得到明显改善。对于具有

    腹部绞痛与腹泻的患者， 如减少摄食含纤维性食物则

    也可能使症状得到缓解。

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    在需要给予额外的膳食支持时， 如有可能的话， 应

    尽量采用口服配方膳方式进行治疗。有时， 在开始应

    用口服配方膳时， 可发生或加重腹泻与腹痛。如果开

    始阶段采用等张浓度的配方膳， 以后逐步缓慢增加配

    方膳的渗透性， 并以较细及带孔的管饲导管衡速输注，则可能避免这些副作用。

    最近， 一组研究证明聚合物性膳与要素膳两者对

    活动性克罗恩病的疗效相当。在这两种膳食的各种成

    份均相同的情况下， 发现氮源形式的不同( 前者为酪

    蛋白与小麦蛋白， 后者为氨基酸) ， 并不影响诱导缓解

    的疗效。因此， 价格较低廉、 口感更佳的聚合物性膳可

    能更具实用价值。

    胃肠外营养疗法作为克罗恩病的基本疗法川

    有的克罗恩病患者的营养状态得到纠正( 溃结约为

    6 1 %) ， 及住院期内即可得到临床缓解者可达8 1 % 溃

    结约为3 5 %) 。根据这些资料可以看出， T P N及肠道

    休息疗法对克罗恩病的疗效明显优于溃结。此外，T P N治疗对克罗恩病回肠结肠炎或小肠病变者的疗法

    可能优于结肠克罗恩病患者。但在患者重新开始摄食

    后， 部分患者可能发生复发， 如2年后复发率可能达

    6 0 %, 4 年后则高达8 5 %。 但复发率各研究组报道不

    一。也有报道认为T P N疗法并不能证明对I B D患者

    有所益处， 甚至反而认为T P N治疗可能使结肠内的肠

    细胞被仃止供应其代谢与修复所必需的短链脂肪酸。

    但总的看法， 仍认为T P N作为营养性辅助治疗， 对严

    重I B D患者存在明显的营养不良者仍属必要。

    I B D进展与加重期时， 单纯的补充液体与电解质

    的治疗， 已远不能满足机体的营养需要， 必须给予一定

    方式的营养支持疗法， 包括完全性肠道休息疗法( t o t a l

    b o w e l r e s t t h e r a p y ) 或经口摄食或管饲完全性要素疗

    法 ......