慢性肾功能不全合并急性冠脉综合征

    的抗栓治疗

    王乐丰刘宇

    【中图分类号]R692 R540.4[文献标识码】A【文章编号】1001-9057{2008)07-0446-03

    [关键词】 慢性肾功能不全； 急性冠脉综合征

    冠心病是慢性肾功能不全(chronic renal failure，CRF)患者常见的合并症和死亡原因¨引，透析治疗时

    其心血管疾病死亡率为普通人群的lo～30倍H1。

    CRF患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期出血

    和远期再狭窄发生率及死亡率明显增高，且与肾功能

    减退程度相关[5’6】。CRF常合并高血压及脂代谢紊

    乱、肾素一血管紧张素一醛固酮(RAAS)系统激活、循

    环炎症介质和氧化应激增加。钙化促进因子增加和抑

    制因子减少【7J，使动脉壁损伤，粥样硬化进展迅速，且

    易合并血管壁钙化。CRF常伴发血清同型半胱氨酸

    和脂蛋白(a)增高及高磷酸血症，这些均为冠心病危

    险因素。CRF早期时，冠心病的危险已增加；终末期

    肾病患者的冠心病患病率比普通人群高3—20倍；PCI

    后的病死率也更高。由于肾病本身及透析治疗存在复

    杂的代谢和生理紊乱，常使药代动力学发生改变。为

    此，在应用很多经肾脏排泄药物时，需调整剂量¨J。

    目前，抗栓(包括抗血小板和抗凝)已成为急性冠

    脉综合征(ACS)治疗的基石。抗栓治疗可阻止非sT

    段抬高ACS的血栓发展，避免心肌缺血坏死；对ST段

    抬高心肌梗死，抗栓治疗可提高梗死相关动脉再通率，减少再闭塞和(或)再梗死的发生，降低心绞痛复发。

    因此，抗栓治疗可改善ACS患者的近、远期预后，降低

    病死率。但抗栓治疗可增加合并CRF的ACS患者的

    出血并发症，后者易造成血流动力学不稳定和包括肾

    功能衰竭在内的急性多器官功能衰竭。输血的潜在有

    害作用也可能增加不良事件的发生。此外，出血能触

    发血栓前状态和炎症前状态。由于出血，可能在ACS

    急性期被迫停用抗栓药物，导致心血管事件的进一步

    增加[9.12】。临床医生需根据患者的情况，作个体化抗

    栓治疗。

    作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

    ·综述与讲座·

    抗血小板治疗

    目前，具有循证医学证据的抗血小板药物有：阿司

    匹林、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂和糖蛋白(GP)II

    b/Ⅲa拮抗剂。以往的临床试验表明[13,14]，对非sT段

    抬高ACS，阿司匹林与氯吡格雷合用9一12个月可明

    显减少心脏事件的发生。这种联合治疗也适用于PCI

    术后的患者。

    一、阿司匹林：研究表明，伴动脉硬化疾病的CRF

    患者应用阿司匹林可获益，但使用时应权衡益处与出

    血风险。HOT研究亚组分析显示¨51，血清肌酐>1.3

    mg/dl的高血压患者使用阿司匹林时，心血管事件和

    心肌梗死发生率明显下降，而出血风险无明显升高。

    Baigent【1 6J等显示，对血清肌酐水平轻中度增高的CRF

    患者，小剂量阿司匹林能带来益处。长期阿司匹林治

    疗试验指出¨51，小剂量阿司匹林并不影响肾功能。但

    大剂量治疗(特别当血药浓度>250 mg/m1)时，易发

    生肾功能损伤，但后者通常在停药后恢复。慢性血液

    透析患者每日使用小剂量阿司匹林是一种有效、无害

    的抗血栓方法。

    CRF合并心血管疾病患者，阿司匹林的益处在总

    体上大于其风险。lo年冠心病风险>20%的CRF患

    者应服用阿司匹林，以预防心血管事件。伦敦皇家内

    科医师协会推荐：所有心肌梗死、脑梗死、周围血管疾

    病、ACS或冠状动脉血运重建的透析患者，都应服用阿

    司匹林。

    二、ADP受体拮抗剂：其通过阻断血小板表面

    ADP受体P2Y12而抑制血小板活化。氯吡格雷与噻

    氯匹定抑制血小板效果相当，但由后者引起中性粒细

    胞和血小板减少发生率高，现已较少使用。阿司匹林

    和ADP受体拮抗剂的作用机制互补，故常常联合应用

    于ACS和PCI的抗栓治疗。阿司匹林过敏者可用氯

    吡格雷替代。CURE研究证明，多靶点联合抗血小板

    万方数据治疗使非sT段抬高ACS患者获益增加(特别是高危

    人群)‘”】。CURE和CREDO研究证明其对PCI患者

    有益。年龄<75岁、发病12小时内的ST段抬高心肌

    梗死患者，氯吡格雷辅助溶栓治疗能使梗死相关动脉

    闭塞率、死亡和心肌梗死复发减低36%，30天复合终

    点下降20%，而严重出血(包括颅内出血)无增加。

    CREDO亚组分析显示¨8|，肾功能正常的ACS患

    者介入治疗后应用氯比格雷，其一年主要不良心血管

    事件(死亡、心肌梗死和中风)发生率明显减低。而轻

    至中度CRF的ACS患者PCI后应用氯比格雷，一年主

    要不良心血管事件与安慰剂比较无明显减低，出血发

    生率增加。Keltai等报道，合并CRF的‘ACS患者加服

    氯比格雷一年主要不良心血管联合事件显著降低，出

    血风险增加，但与肾功能不全程度无关¨引。研究显

    示，不同程度的肾功能不全的ACS都可从服用氯比格

    雷中获益。

    三、GP lIb/Ⅲa受体拮抗剂：GP IIb/Ⅲa受体对

    血小板聚集有重要作用，为血小板活化的”最终共同

    通路”。研究显示，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对低危患

    者无益，同时会增加出血风险。但其使高危PCI患者

    获益。阿昔单抗一次推注可使受体在15分钟内阻断。

    注射后24小时，仍有50%一60%受体处于抑制状态。

    阿昔单抗可延长全血凝固时间和活化部分凝血活酶时

    间。非PCI患者不建议使用阿昔单抗。依替巴肽起效

    迅速，但停药4小时后，血小板聚集恢复到正常的

    70%，止血功能恢复正常。依替巴肽主要通过肾脏代

    谢，因此CRF患者需减少用量。替罗非班是一种非肽

    类的GP IIb/11Ia受体拮抗剂，CRF患者该药的血浆清

    除率明显下降，因此也需减量使用唧J。

    抗凝血酶治疗

    几乎所有ACS患者在应用阿司匹林和氯吡格雷

    时，都应同时进行抗凝治疗，但可增加出血风险。

    一、普通肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)：在

    抗栓方面，总体上LWMH至少与UFH等效，但LWMH

    无需监测，操作方便。目前，LWMH已成为非sT段抬

    高ACS急性期治疗的一线用药。LMWH主要通过肾

    脏清除，严重CRF患者一般忌用依诺肝素和其他LM—

    WH，静脉UFH优于LMWH。

    二、直接凝血酶抑制剂(DTIs)：包括水蛭素(Him—

    dins)、阿加曲班(Argatroban)和比伐卢定(Bivalirudin)

    等。对非sT段抬高ACS患者，不推荐使用DTIs作为

    最初常规的抗凝治疗。DTIs目前主要用于肝素诱导

    血小板减少症患者。心肌梗死溶栓辅助治疗中DTIs

    无明显临床益处。对出血高危患者(如高龄、CRF和

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    联合应用GPIIb/11Ia抑制剂)者，比伐卢定较UFH更

    优。ACUITY研究显示埋¨，在阿斯匹林和氯吡格雷基

    础上，UFH或依诺肝素加Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；比伐卢

    定加Ⅱb/11Ia受体拮抗剂；单独应用比伐卢定。各组

    间缺血事件的联合终点无统计学差异，但单用比伐卢

    定组严重出血终点事件明显降低，临床净获益明显优

    于其他两组。该研究为中高危非sT段抬高ACS患者

    早期介人和抗凝治疗提供新的方法 ......