6 2 0 医学理论与实践 2 0 0 5 年第 l 8 卷第 5 期 J M e d T h e i r ＆F h ' a c V o 1 . 1 8 ， N o . 5 ， M a y 2 0 O 5

    观推理判断， 想当然。如： 今天上午病人拒绝静滴催产素， 约

    3 0 r n i n后症状缓解等。

    3 对策

    3 . 1 加强培训。提高护理文件书写基本功。护理部认真组

    织培训学习护理记录相应书写细则和护理文书的书写规范，并要求护理记录单必须由注册护士完成， 在工作中加强自律

    和慎独修养， 严格依照《 病历书写规范( 试行) 》 要求书写， 使

    各项护理记录单记录及时， 客观， 有效。

    3 . 2 提高认识， 重视护理法学习培训。《 医疗事故处理条

    例》 规定： “ 护理记录属于病历的组成部分之一” 也就是说护

    理记录将像病理一样作为法庭证据加以采纳。因此， 本院以

    科室为单位认真组织学习新颁布的法律， 法规和规章制度，并根据护理相关内容， 组织全院护士学习后进行考试， 经常

    对全体护理人员进行安全教育， 使护理行为符合法规。注意

    ●经验交流●

    工作中尊重患者基本权利， 依法保护患者权益[ ， 提高护士

    法律意识， 自觉执行法律， 把依法施护落到实处。

    3 . 3 加强检查力度， 严把护理书写质量关。护理质控组严

    格按照护理文件书写细则及质量评价标准， 采取对住院和出

    院病历进行定期检查和不定期抽查， 并将检查重点放在护士

    能否及时准确观察病情， 护理措施是否科学、 合理、 可行。具

    有针对性以及医护记录符合等质量内涵上， 对书写的护理记

    录单， 护士要自查自评， 护士长严格检查并提出指导性意见，护理质控组对出院病历进行抽查及全面终末质量评价， 以减

    少护理记录“ 带病” 归档， 最后护理部将缺陷内容向临床科室

    反馈， 如此措施可对全院护理记录中存在的共性问题及时解

    决加以完善， 确保护理病历书写的科学性、 完整性、 真实性。

    收稿 日期 2 0 0 4 —1 2—1 4

    ( 编辑 思凡)

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