甲状腺功能亢进症 .ppt
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参见附件(544kb)。
甲状腺功能亢进症
广东省人民医院内分泌科
杨华章
定义和分类
* 甲状腺激素过多导致机体代谢过高的常见内分泌病。
* 弥漫性甲状腺肿伴甲亢。最常见的类型
(毒性弥漫性甲状腺肿、Graves病或Basedow病)
* 结节性甲状腺肿伴甲亢
* 碘甲亢
* 其它类型均属罕见
Graves病病因
* 遗传
* 精神神经因素
* 自身免疫因素
Graves病发病机制
* 伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病
* TH受体自身抗体(TRAb: TSAb, TBAb)
* TSAb的免疫学来源和本质
TSH受体自身抗体
TSH自身抗体的抗独特型抗体
临床表现
1. 甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现
* 怕热多汗,皮肤温暖湿润,体重锐减,疲乏无力等高代谢症群。
* 急躁紧张、失眠;多言多动,舌、手细颤等精神、神经系统症群。
* 心悸、活动后气促,心动过速,多数有早搏,心律失常,房纤等心血管系统症候群。
* 食欲亢进,食多而消瘦等消化系统症群。
临床表现
2. 不同程度的甲状腺肿大
多数呈弥漫性甲状腺肿;少数呈结节性肿大,个别则无明显甲状腺肿大,在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。
3. 不同程度的眼征
眼裂增宽,瞬眼少、凝视、上睑挛缩,向下看时露出巩膜上缘,多呈良性突眼,突眼度<16mm ,少数病员表现为浸润性突眼,突眼度>18mm,个别则无明显眼征。
临床表现
4. 局部皮肤粘液性水肿
少数病员可见,多在胫前。
5. 性功能改变
女性月经紊乱,男性阳萎、不育等
6. 淡漠型甲亢
症状隐匿,多见于老年病号,表现为精神淡漠、胃纳减退,显著消瘦,常仅有心血管系统症状。
甲状腺功能检查
1.基础代谢高于正常、其增高程度与病情轻重相符。
2.甲状腺摄 I131率增高,峰值提前,且不受外源性甲状腺激素抑制。
甲状腺功能检查
3. 血清总T3、T4均增高。
* 少数病员仅T3增高,T4正常,称为T3型甲亢
* 如单有T4轻中度增高,则要排除甲状腺结合球蛋白(TBG)增高的各种疾病(妊娠,激素,避孕药,病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。
甲状腺功能检查
4. 游离T4 、游离T3增高最可靠,其浓
度不受血清TBG浓度变化影响。
5. 促甲状腺激素(TSH)水平降低。
6. T3抑制试验不被抑制。
7. TRH兴奋试验TSH无增高反应。
8. TSH受体抗体(TRAb)检测
对诊断Graves病有帮助,并有利于随访疗效。
I131或Tc99核素扫描
* 静态显像见甲状腺弥漫肿大,放射性增强,放射性分布均匀,但在疾病的不同时期,也常可见各种功能的结节。
超声检查
* 采用彩色多普勒超声检查,可见甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减,在回声减低处,血流信号明显增加,甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。
药物治疗
* 适当休息,重症应卧床休息,给予充足营养和维生素。
* 适当使用镇静剂(如安定)和β肾上腺素能阻滞剂(如普奈洛尔等)。
药物治疗
* 抗甲状腺药物,抑制甲状腺激素合成。
* 常用制剂有丙基硫氧嘧啶(PTU)或甲基硫氧嘧啶(MTU),甲巯咪唑(Tapazole)和卡比马唑(Carbimazole)等。
* 可按病情选用其中一种药物治疗。初用剂量前二种每日300~400mg,后两种为每日30~ 40mg,分3次口服。
* 服药期间要密切观察病情,大多病员能在2个月左右控制症状;此期称治疗量期。
* 经上述一段时间治疗,如病人症状控制,血清T3、T4正常,逐渐减少用药剂量,每2-4周减量一次(1-2片/次),直减至维持量,PTU及MTU为50~100mg/日,Tapazole及Carbimazole为5~10mg/日,疗程至少1.5~2年。
* 停药问题:
经1.5~2年正规治疗,临床症状全部消失,甲状腺肿变小,血管杂音消失,所需的药物维持量小(如PTU25~50mg/d或Tapazole 2.5~ 5mg/d),抗甲状腺自身抗体(如TRAb)转阴,血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内,T3抑制试验或TRH 兴奋试验恢复正常,可考虑停药。
* 治疗过程中如眼征及甲状腺肿大明显,可加用少量的甲状腺制剂,每天20~40mg甲状腺片或25~50u g左旋甲状腺素钠片。
* 注意药物的副作用
如粒细胞减少症、肝功能损害及皮疹等,严重时可导致粒细胞缺乏症。要定期复查肝功能、白血球和分类,如白细胞<3000/mm3,中性粒细胞<1500/mm3,应立即停药及处理。
疗效标准
* 治愈
经足够疗程(1.5~2年)治疗后,临床症状全部消失,甲状腺肿变小,抗甲状腺自身抗体(主要是TRAb)转阴,血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内,T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药后半年内病情稳定。
疗效标准
* 好转
治疗未足疗程时间,上述其它指标已全部达到者;或治疗已达一个疗程时间,TRAb未转阴,T3抑制试验或TRH兴奋试验异常者。
疗效标准
* 未愈
症状明显,血T3、T4、TSH及T3抑制试验或TRH兴奋试验均未恢复正常,TRAb持续阳性。
* 复发
甲亢完全缓解,停药半年后又有反复者。
手术治疗
* 适应症:
* 中、重度的Graves病;
* 内科治疗复发或不能坚持内科治疗者;
* 甲状腺肿大显著伴有压迫症状者;
* 胸骨后甲状腺肿并甲亢。
手术治疗
* 禁忌症:
* 浸润性突眼;
* 妊娠早期和晚期;
* 年老体弱伴严重心、肝、肾等疾病 不能耐受手术者。
手术治疗
* 术前准备:
* 应用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制,心率<85次/分,T3、 T4正常,* 于术前7-10天开始加服复方碘溶液,每次3-5滴,每日三次,以减少术中出血。
放射性I131治疗
* 多用于中度Graves病,病史长,年龄较大的病员;对药物治疗效果不佳,及药物过敏而不能手术者。
* 20岁以下的儿童、孕妇禁忌。
* 有突眼倾向者慎用同位素治疗。
I131剂量计算
I131剂量(uCi)= ......
甲状腺功能亢进症
广东省人民医院内分泌科
杨华章
定义和分类
* 甲状腺激素过多导致机体代谢过高的常见内分泌病。
* 弥漫性甲状腺肿伴甲亢。最常见的类型
(毒性弥漫性甲状腺肿、Graves病或Basedow病)
* 结节性甲状腺肿伴甲亢
* 碘甲亢
* 其它类型均属罕见
Graves病病因
* 遗传
* 精神神经因素
* 自身免疫因素
Graves病发病机制
* 伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病
* TH受体自身抗体(TRAb: TSAb, TBAb)
* TSAb的免疫学来源和本质
TSH受体自身抗体
TSH自身抗体的抗独特型抗体
临床表现
1. 甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现
* 怕热多汗,皮肤温暖湿润,体重锐减,疲乏无力等高代谢症群。
* 急躁紧张、失眠;多言多动,舌、手细颤等精神、神经系统症群。
* 心悸、活动后气促,心动过速,多数有早搏,心律失常,房纤等心血管系统症候群。
* 食欲亢进,食多而消瘦等消化系统症群。
临床表现
2. 不同程度的甲状腺肿大
多数呈弥漫性甲状腺肿;少数呈结节性肿大,个别则无明显甲状腺肿大,在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。
3. 不同程度的眼征
眼裂增宽,瞬眼少、凝视、上睑挛缩,向下看时露出巩膜上缘,多呈良性突眼,突眼度<16mm ,少数病员表现为浸润性突眼,突眼度>18mm,个别则无明显眼征。
临床表现
4. 局部皮肤粘液性水肿
少数病员可见,多在胫前。
5. 性功能改变
女性月经紊乱,男性阳萎、不育等
6. 淡漠型甲亢
症状隐匿,多见于老年病号,表现为精神淡漠、胃纳减退,显著消瘦,常仅有心血管系统症状。
甲状腺功能检查
1.基础代谢高于正常、其增高程度与病情轻重相符。
2.甲状腺摄 I131率增高,峰值提前,且不受外源性甲状腺激素抑制。
甲状腺功能检查
3. 血清总T3、T4均增高。
* 少数病员仅T3增高,T4正常,称为T3型甲亢
* 如单有T4轻中度增高,则要排除甲状腺结合球蛋白(TBG)增高的各种疾病(妊娠,激素,避孕药,病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。
甲状腺功能检查
4. 游离T4 、游离T3增高最可靠,其浓
度不受血清TBG浓度变化影响。
5. 促甲状腺激素(TSH)水平降低。
6. T3抑制试验不被抑制。
7. TRH兴奋试验TSH无增高反应。
8. TSH受体抗体(TRAb)检测
对诊断Graves病有帮助,并有利于随访疗效。
I131或Tc99核素扫描
* 静态显像见甲状腺弥漫肿大,放射性增强,放射性分布均匀,但在疾病的不同时期,也常可见各种功能的结节。
超声检查
* 采用彩色多普勒超声检查,可见甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减,在回声减低处,血流信号明显增加,甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。
药物治疗
* 适当休息,重症应卧床休息,给予充足营养和维生素。
* 适当使用镇静剂(如安定)和β肾上腺素能阻滞剂(如普奈洛尔等)。
药物治疗
* 抗甲状腺药物,抑制甲状腺激素合成。
* 常用制剂有丙基硫氧嘧啶(PTU)或甲基硫氧嘧啶(MTU),甲巯咪唑(Tapazole)和卡比马唑(Carbimazole)等。
* 可按病情选用其中一种药物治疗。初用剂量前二种每日300~400mg,后两种为每日30~ 40mg,分3次口服。
* 服药期间要密切观察病情,大多病员能在2个月左右控制症状;此期称治疗量期。
* 经上述一段时间治疗,如病人症状控制,血清T3、T4正常,逐渐减少用药剂量,每2-4周减量一次(1-2片/次),直减至维持量,PTU及MTU为50~100mg/日,Tapazole及Carbimazole为5~10mg/日,疗程至少1.5~2年。
* 停药问题:
经1.5~2年正规治疗,临床症状全部消失,甲状腺肿变小,血管杂音消失,所需的药物维持量小(如PTU25~50mg/d或Tapazole 2.5~ 5mg/d),抗甲状腺自身抗体(如TRAb)转阴,血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内,T3抑制试验或TRH 兴奋试验恢复正常,可考虑停药。
* 治疗过程中如眼征及甲状腺肿大明显,可加用少量的甲状腺制剂,每天20~40mg甲状腺片或25~50u g左旋甲状腺素钠片。
* 注意药物的副作用
如粒细胞减少症、肝功能损害及皮疹等,严重时可导致粒细胞缺乏症。要定期复查肝功能、白血球和分类,如白细胞<3000/mm3,中性粒细胞<1500/mm3,应立即停药及处理。
疗效标准
* 治愈
经足够疗程(1.5~2年)治疗后,临床症状全部消失,甲状腺肿变小,抗甲状腺自身抗体(主要是TRAb)转阴,血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内,T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药后半年内病情稳定。
疗效标准
* 好转
治疗未足疗程时间,上述其它指标已全部达到者;或治疗已达一个疗程时间,TRAb未转阴,T3抑制试验或TRH兴奋试验异常者。
疗效标准
* 未愈
症状明显,血T3、T4、TSH及T3抑制试验或TRH兴奋试验均未恢复正常,TRAb持续阳性。
* 复发
甲亢完全缓解,停药半年后又有反复者。
手术治疗
* 适应症:
* 中、重度的Graves病;
* 内科治疗复发或不能坚持内科治疗者;
* 甲状腺肿大显著伴有压迫症状者;
* 胸骨后甲状腺肿并甲亢。
手术治疗
* 禁忌症:
* 浸润性突眼;
* 妊娠早期和晚期;
* 年老体弱伴严重心、肝、肾等疾病 不能耐受手术者。
手术治疗
* 术前准备:
* 应用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制,心率<85次/分,T3、 T4正常,* 于术前7-10天开始加服复方碘溶液,每次3-5滴,每日三次,以减少术中出血。
放射性I131治疗
* 多用于中度Graves病,病史长,年龄较大的病员;对药物治疗效果不佳,及药物过敏而不能手术者。
* 20岁以下的儿童、孕妇禁忌。
* 有突眼倾向者慎用同位素治疗。
I131剂量计算
I131剂量(uCi)= ......
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