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甲状腺功能亢进症 .ppt
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    甲状腺功能亢进症

    广东省人民医院内分泌科

    杨华章

    定义和分类

    * 甲状腺激素过多导致机体代谢过高的常见内分泌病。

    * 弥漫性甲状腺肿伴甲亢。最常见的类型

    (毒性弥漫性甲状腺肿、Graves病或Basedow病)

    * 结节性甲状腺肿伴甲亢

    * 碘甲亢

    * 其它类型均属罕见

    Graves病病因

    * 遗传

    * 精神神经因素

    * 自身免疫因素

    Graves病发病机制

    * 伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病

    * TH受体自身抗体(TRAb: TSAb, TBAb)

    * TSAb的免疫学来源和本质

    TSH受体自身抗体

    TSH自身抗体的抗独特型抗体

    临床表现

    1. 甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现

    * 怕热多汗,皮肤温暖湿润,体重锐减,疲乏无力等高代谢症群。

    * 急躁紧张、失眠;多言多动,舌、手细颤等精神、神经系统症群。

    * 心悸、活动后气促,心动过速,多数有早搏,心律失常,房纤等心血管系统症候群。

    * 食欲亢进,食多而消瘦等消化系统症群。

    临床表现

    2. 不同程度的甲状腺肿大

    多数呈弥漫性甲状腺肿;少数呈结节性肿大,个别则无明显甲状腺肿大,在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。

    3. 不同程度的眼征

    眼裂增宽,瞬眼少、凝视、上睑挛缩,向下看时露出巩膜上缘,多呈良性突眼,突眼度<16mm ,少数病员表现为浸润性突眼,突眼度>18mm,个别则无明显眼征。

    临床表现

    4. 局部皮肤粘液性水肿

    少数病员可见,多在胫前。

    5. 性功能改变

    女性月经紊乱,男性阳萎、不育等

    6. 淡漠型甲亢

    症状隐匿,多见于老年病号,表现为精神淡漠、胃纳减退,显著消瘦,常仅有心血管系统症状。

    甲状腺功能检查

    1.基础代谢高于正常、其增高程度与病情轻重相符。

    2.甲状腺摄 I131率增高,峰值提前,且不受外源性甲状腺激素抑制。

    甲状腺功能检查

    3. 血清总T3、T4均增高。

    * 少数病员仅T3增高,T4正常,称为T3型甲亢

    * 如单有T4轻中度增高,则要排除甲状腺结合球蛋白(TBG)增高的各种疾病(妊娠,激素,避孕药,病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。

    甲状腺功能检查

    4. 游离T4 、游离T3增高最可靠,其浓

    度不受血清TBG浓度变化影响。

    5. 促甲状腺激素(TSH)水平降低。

    6. T3抑制试验不被抑制。

    7. TRH兴奋试验TSH无增高反应。

    8. TSH受体抗体(TRAb)检测

    对诊断Graves病有帮助,并有利于随访疗效。

    I131或Tc99核素扫描

    * 静态显像见甲状腺弥漫肿大,放射性增强,放射性分布均匀,但在疾病的不同时期,也常可见各种功能的结节。

    超声检查

    * 采用彩色多普勒超声检查,可见甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减,在回声减低处,血流信号明显增加,甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。

    药物治疗

    * 适当休息,重症应卧床休息,给予充足营养和维生素。

    * 适当使用镇静剂(如安定)和β肾上腺素能阻滞剂(如普奈洛尔等)。

    药物治疗

    * 抗甲状腺药物,抑制甲状腺激素合成。

    * 常用制剂有丙基硫氧嘧啶(PTU)或甲基硫氧嘧啶(MTU),甲巯咪唑(Tapazole)和卡比马唑(Carbimazole)等。

    * 可按病情选用其中一种药物治疗。初用剂量前二种每日300~400mg,后两种为每日30~ 40mg,分3次口服。

    * 服药期间要密切观察病情,大多病员能在2个月左右控制症状;此期称治疗量期。

    * 经上述一段时间治疗,如病人症状控制,血清T3、T4正常,逐渐减少用药剂量,每2-4周减量一次(1-2片/次),直减至维持量,PTU及MTU为50~100mg/日,Tapazole及Carbimazole为5~10mg/日,疗程至少1.5~2年。

    * 停药问题:

    经1.5~2年正规治疗,临床症状全部消失,甲状腺肿变小,血管杂音消失,所需的药物维持量小(如PTU25~50mg/d或Tapazole 2.5~ 5mg/d),抗甲状腺自身抗体(如TRAb)转阴,血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内,T3抑制试验或TRH 兴奋试验恢复正常,可考虑停药。

    * 治疗过程中如眼征及甲状腺肿大明显,可加用少量的甲状腺制剂,每天20~40mg甲状腺片或25~50u g左旋甲状腺素钠片。

    * 注意药物的副作用

    如粒细胞减少症、肝功能损害及皮疹等,严重时可导致粒细胞缺乏症。要定期复查肝功能、白血球和分类,如白细胞<3000/mm3,中性粒细胞<1500/mm3,应立即停药及处理。

    疗效标准

    * 治愈

    经足够疗程(1.5~2年)治疗后,临床症状全部消失,甲状腺肿变小,抗甲状腺自身抗体(主要是TRAb)转阴,血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内,T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药后半年内病情稳定。

    疗效标准

    * 好转

    治疗未足疗程时间,上述其它指标已全部达到者;或治疗已达一个疗程时间,TRAb未转阴,T3抑制试验或TRH兴奋试验异常者。

    疗效标准

    * 未愈

    症状明显,血T3、T4、TSH及T3抑制试验或TRH兴奋试验均未恢复正常,TRAb持续阳性。

    * 复发

    甲亢完全缓解,停药半年后又有反复者。

    手术治疗

    * 适应症:

    * 中、重度的Graves病;

    * 内科治疗复发或不能坚持内科治疗者;

    * 甲状腺肿大显著伴有压迫症状者;

    * 胸骨后甲状腺肿并甲亢。

    手术治疗

    * 禁忌症:

    * 浸润性突眼;

    * 妊娠早期和晚期;

    * 年老体弱伴严重心、肝、肾等疾病 不能耐受手术者。

    手术治疗

    * 术前准备:

    * 应用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制,心率<85次/分,T3、 T4正常,* 于术前7-10天开始加服复方碘溶液,每次3-5滴,每日三次,以减少术中出血。

    放射性I131治疗

    * 多用于中度Graves病,病史长,年龄较大的病员;对药物治疗效果不佳,及药物过敏而不能手术者。

    * 20岁以下的儿童、孕妇禁忌。

    * 有突眼倾向者慎用同位素治疗。

    I131剂量计算

    I131剂量(uCi)= ......

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