中国甲状腺疾病诊治指南 甲状腺炎

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    甲 状 腺 炎

    甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌

    感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破

    坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。病人可以表现甲状腺

    功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退(甲减)，有时在病程中三种功能异

    常均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减。

    甲状腺炎可按不同方法分类： 按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎；

    按组织病理学可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因可分

    为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。

    亚急性甲状腺炎

    一、概述

    亚急性甲状腺炎 (subacute thyroiditis) ， 又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、 (假)

    巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain 甲状腺炎等多

    种称谓。本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒感染引,以

    短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，持续甲减发生率一般报告

    少于 10%，明尼苏达州一项 160 例 28 年随访研究达到 15%。 国外文献报告本病约占

    甲状腺疾患的 0.5～6.2%。 发生率4.9 人/10 万人/年， 男女发病比例为 1： 4.3， 30-50

    岁女性为发病高峰。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与

    本病有关，也可发生于非病毒感染(如 Q 热或疟疾等)之后。遗传因素可能参与发病,有与 HLA-B35 相关的报道。各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发

    于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。

    二、临床表现

    常在病毒感染后 1～3 周发病，有研究发现该病有季节发病趋势(夏秋季节，与肠

    道病毒发病高峰一致)，不同地理区域有发病聚集倾向。起病形式及病情程度不一。

    1、上呼吸道感染前驱症状:肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病 3～4 天达高峰。可伴有颈部淋巴结肿大。

    2、甲状腺区特征性疼痛:逐渐或突然发生, 程度不等。转颈、吞咽动作可加重,常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数声音嘶哑、吞咽困难。 中国甲状腺疾病诊治指南 甲状腺炎

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    3、 甲状腺肿大:弥漫或不对称轻、 中度增大,多数伴结节,质地较硬,触痛明显, 无

    震颤及杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。

    4、与甲状腺功能变化相关的临床表现：①甲状腺毒症阶段：发病初期约50～75%

    体重减轻、怕热、心动过速等，历时约3～8 周；②甲状腺功能减退阶段:：约25%在

    甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷、便秘等症状；

    ③甲状腺功能恢复阶段：多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能,仅少数成为永

    久性甲状腺功能减退症。整个病程约 6-12 个月。有些病例反复加重，持续数月至 2

    年不等。约 2～4%复发，极少数反复发作。

    三、实验室检查

    1、红细胞沉降率(ESR)：病程早期增快，>50mm/1h 时对本病是有利的支持，ESR

    不增快也不能除外本病。

    2、甲状腺毒症期呈现血清T4、T3 浓度升高，甲状腺摄碘率降低(常低于 2%)的双

    向分离现象。血清 T3/T4 比值常<20。随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重，储存激素

    殆尽，出现一过性甲减，T4、T3 浓度降低，TSH 水平升高。而当炎症消退，甲状腺滤

    泡上皮细胞恢复，甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。

    3、甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FNAC)：早期典型细胞学涂片可见多核巨细胞，片状上皮样细胞，不同程度炎性细胞；晚期往往见不到典型表现。FNAC不作为诊断本

    病的常规检查。

    4、甲状腺核素扫描(99mTc 或123

    I)：早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。

    5、其它：早期白细胞可增高。TgAb、TPOAb 阴性或水平很低。均不作为本病的诊断

    指标。血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢。

    Tg 不作为诊断必备的指标。

    四、诊断

    根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合 ESR 显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。

    五、鉴别诊断

    1、急性化脓性甲状腺炎 甲状腺局部或邻近组织红肿热痛及全身显著炎症反应，有时可找到临近或远处感染灶；白细胞明显增高，核左移；甲状腺功能及摄碘率多数

    正常。 中国甲状腺疾病诊治指南 甲状腺炎

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    2、结节性甲状腺肿出血 突然出血可伴甲状腺疼痛，出血部位伴波动感；但是

    无全身症状，ESR 不升高；甲状腺超声对诊断有帮助。

    3、桥本甲状腺炎 少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期 ESR 可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低；但是无全身症状， 血清 TgAb、TPOAb 滴度

    增高。

    4、无痛性甲状腺炎。本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一

    个类型。有甲状腺肿，临床表现经历甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复三期，与亚

    急性甲状腺炎相似。鉴别点：本病无全身症状，无甲状腺疼痛，ESR 不增快，必要时

    可行 FNAC 鉴别，本病可见局灶性淋巴细胞浸润。

    5、甲亢。碘致甲亢或者甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制，出现血清 T4、T3 升

    高，但是 131

    碘摄取率降低，需要与亚急性甲状腺炎鉴别。根据病程、全身症状、甲状

    腺疼痛，甲亢时 T3 /T4 比值及ESR 等方面可以鉴别。

    六、治疗

    早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1～3g/日,分

    次口服)、非甾体抗炎剂(如吲哚美辛75～150mg/日,分次口服)或环氧酶-2 抑制剂。

    糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体抗炎药物治疗

    无效者，可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状。初始泼尼松20～40 mg/日，维持 1～

    2 周,根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程6～8 周以上。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。停药或减量过程中出现反复者,仍可使用糖皮

    质激素,同样可获得较好效果。

    甲状腺毒症明显者，可以使用 β-受体阻滞剂。由于本病并无甲状腺激素过量生

    成，故不使用抗甲状腺药物治疗。甲状腺激素用于甲状腺功能减低明显、持续时间久

    者；但由于TSH 降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小量使用；永久性甲状腺功

    能减退需长期替代治疗。

    参考文献

    1.Jone S，Benjamin SH，Haney W. Thyroiditis: Differential diagnosis and management. Am

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    2.Iitaka M, Momotani N, Ishii J,et al. Incidence of subacute thyroiditis recurrences after

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