危重病液体治疗的争论.pdf
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参见附件(1877kb)。
ICU--jwx
危重病液体治疗
蒋文新
Jiangwx1997@126.com
争论与进步ICU--jwx
? 维持机体有效循环血容量
– 保证组织、器官必需的氧供和氧耗
? 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡
? 作为多数临床治疗用药的载体
液体治疗的目的ICU--jwx
?
循环支持的重要措施
–容量复苏
–血管活性药应用
?
注意：不同专科循环支持的区别：
– 心脏科
血管活性药应用失败后，才调整前后负荷
– 麻醉科、外科
积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药
液体治疗的目的
思考：液体过量会带来哪些问题？ICU--jwx
?休克本质：
—全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少， 导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程
?休克特征：
—有效循环血量明显减少
—器官组织低灌注状态
?临床上多数休克的特征，并非单纯心源性因素，可 能既有低血容量性因素，又有心源因素参与.
液体治疗的目的----纠正休克ICU--jwx
?
经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药
—除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的
—除心源性休克外
?
血容量不足时，应用血管活性药的缺点：
–掩盖低血容量状态
–不利于改善组织低灌注
–血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量ICU--jwx
?
1970年代以前
–限制性策略——保守
? 近30多年来的争论，观点尖锐对立
–复苏时机
–复苏终点
–胶晶选择
–血制品应用
?
争论在继续，认识在进步
争论焦点 每个人所接触的病人
可能并不一样，没有
比较的基础条件。ICU--jwx
?
Severe sepsis或septic shock
– 最初6h的复苏可以降低28d内死亡率
– 对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综
合征(低血压或乳酸酸中毒)，一经诊断应立
即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗
– 通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无
低血压、但已有低灌注的患者
复苏时机 争论焦点之一ICU--jwx
? 创伤休克
– 传统观点——低血压应尽快提升血压
立即进行液体复苏
使用血管活性药物
– 延迟复苏
不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活
动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止
血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要
在手术彻底处理后再进行充分复苏ICU--jwx
? 创伤休克
– 出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液
体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,
尽快转运
增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血
大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血
增加
积极复苏
加重出血ICU--jwx
?
50年前:
–纠正血压作为终点
?
多数医生:
–血压正常
–心率下降
–尿量恢复
–四肢温暖
?
目前观点:
–纠正组织缺氧
–消除氧债
仍存在内脏缺氧
可能发生MODS
肾衰、出血
复苏终点 争论焦点之二
策略
存在的问题ICU--jwx
⒈围手术期达标输液
goal directed fluid administration，GDFA
?
用液体和正性肌力药
–心排血指数(CI)
–每搏量(SV)
–氧输送量(DO2)
–氧消耗量(VO2)ICU--jwx
⒉严重感染早期目标性治疗
Early Goal Early Goal- -Directed Therapy Directed Therapy (EGDT)
? 恰当的复苏终点定为：
– 尿量>0.5mk/kg/h
– 平均动脉压>65
mmHg
– CVP＝8--12
mmHg
– ScvO2>70%
? 只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度
(ScvO2)与中心静脉压(CVP)
? 采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施 包括输血、输液、使用血管活性药物等措施
要求在作出诊断的最初6小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡
Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.ICU--jwx
0
20
40
60
80
100
死亡率 28day 60day 住院时间
EGDT group
standard group
EGDT使Severe Sepsis 的死亡率
由46.5%降至30.5%
Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. ICU--jwx
? ScvO2>70%
– 中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度
? CVP＝8-12
mmHg
– 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即
达到12-15 mmHg
– 腹内压增高者与机械通气患者类似
? 升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的
标志
? 血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚
欠精确
临床应用注意：ICU--jwx
? 针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而
导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)
X首要任务
? 有效循环血容量(适时补充、维持充足)
?
美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)
–50%未充分复苏
–80%的严重感染患者未充分的液体复苏
–手术死亡率1.5%，其中
80%是由于不恰当的容量治疗
胶晶选择和血制品的应用 争论焦点之三ICU--jwx
? 国内现状:
上海瑞金医院外科145例SAP(2003.1.-2004.7.)
复苏
不充分
容量复苏
充分
液体
过负荷
首诊来该院 26
37.68%(26/69)
40
57.98%(40/69)
3
4.34%(3/69)
外院转入院 31
40.79%(31/76)
40
52.63%(40/76)
5
6.58%(5/76)ICU--jwx
血浆
组织
间液
(ISF)
细胞
内液
(ICF)
15%体重
40% (女35%)
体重
细
胞
外
液
细
胞
外
液
细
胞
内
液
细
胞
内
液
蛋白质-
Mg 2+
PO4
-
Na +
Na +
Na +
CI-
CI-
HCO 3
-
HCO 3
-
K +
K +
K +
蛋白质(24mmHg) 5% 体重
Na、K-ATP酶
(ECF) (ECF)
(ICF) (ICF)
Y尽可能保持合理的体液分布ICU--jwx
?胶
体 ?晶
体
争论ICU--jwx
争论焦点
?
晶体优点
–扩容有效(静脉输注后即达峰)
–能更好保护肾功能
–万一过量能很快在组织和血管
之间重分布
–价格低廉
?
胶体缺点
–降低肾小球滤过率
–干扰凝血功能
–万一过量,可造成长时间静水压
性肺水肿
?
胶体优点
–扩容效果好(静脉后5min达峰)
–血管内容量维持时间较长(数小
时)
–白蛋白有利于改变sepsis的抗氧
化状态
?
晶体缺点
–大量才能满足扩容效果
–导致组织、器官水肿ICU--jwx
6997例随机对照研究
?
6997例随机分为 ......
危重病液体治疗
蒋文新
Jiangwx1997@126.com
争论与进步ICU--jwx
? 维持机体有效循环血容量
– 保证组织、器官必需的氧供和氧耗
? 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡
? 作为多数临床治疗用药的载体
液体治疗的目的ICU--jwx
?
循环支持的重要措施
–容量复苏
–血管活性药应用
?
注意：不同专科循环支持的区别：
– 心脏科
血管活性药应用失败后，才调整前后负荷
– 麻醉科、外科
积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药
液体治疗的目的
思考：液体过量会带来哪些问题？ICU--jwx
?休克本质：
—全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少， 导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程
?休克特征：
—有效循环血量明显减少
—器官组织低灌注状态
?临床上多数休克的特征，并非单纯心源性因素，可 能既有低血容量性因素，又有心源因素参与.
液体治疗的目的----纠正休克ICU--jwx
?
经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药
—除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的
—除心源性休克外
?
血容量不足时，应用血管活性药的缺点：
–掩盖低血容量状态
–不利于改善组织低灌注
–血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量ICU--jwx
?
1970年代以前
–限制性策略——保守
? 近30多年来的争论，观点尖锐对立
–复苏时机
–复苏终点
–胶晶选择
–血制品应用
?
争论在继续，认识在进步
争论焦点 每个人所接触的病人
可能并不一样，没有
比较的基础条件。ICU--jwx
?
Severe sepsis或septic shock
– 最初6h的复苏可以降低28d内死亡率
– 对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综
合征(低血压或乳酸酸中毒)，一经诊断应立
即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗
– 通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无
低血压、但已有低灌注的患者
复苏时机 争论焦点之一ICU--jwx
? 创伤休克
– 传统观点——低血压应尽快提升血压
立即进行液体复苏
使用血管活性药物
– 延迟复苏
不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活
动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止
血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要
在手术彻底处理后再进行充分复苏ICU--jwx
? 创伤休克
– 出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液
体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,
尽快转运
增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血
大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血
增加
积极复苏
加重出血ICU--jwx
?
50年前:
–纠正血压作为终点
?
多数医生:
–血压正常
–心率下降
–尿量恢复
–四肢温暖
?
目前观点:
–纠正组织缺氧
–消除氧债
仍存在内脏缺氧
可能发生MODS
肾衰、出血
复苏终点 争论焦点之二
策略
存在的问题ICU--jwx
⒈围手术期达标输液
goal directed fluid administration，GDFA
?
用液体和正性肌力药
–心排血指数(CI)
–每搏量(SV)
–氧输送量(DO2)
–氧消耗量(VO2)ICU--jwx
⒉严重感染早期目标性治疗
Early Goal Early Goal- -Directed Therapy Directed Therapy (EGDT)
? 恰当的复苏终点定为：
– 尿量>0.5mk/kg/h
– 平均动脉压>65
mmHg
– CVP＝8--12
mmHg
– ScvO2>70%
? 只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度
(ScvO2)与中心静脉压(CVP)
? 采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施 包括输血、输液、使用血管活性药物等措施
要求在作出诊断的最初6小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡
Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.ICU--jwx
0
20
40
60
80
100
死亡率 28day 60day 住院时间
EGDT group
standard group
EGDT使Severe Sepsis 的死亡率
由46.5%降至30.5%
Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. ICU--jwx
? ScvO2>70%
– 中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度
? CVP＝8-12
mmHg
– 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即
达到12-15 mmHg
– 腹内压增高者与机械通气患者类似
? 升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的
标志
? 血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚
欠精确
临床应用注意：ICU--jwx
? 针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而
导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)
X首要任务
? 有效循环血容量(适时补充、维持充足)
?
美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)
–50%未充分复苏
–80%的严重感染患者未充分的液体复苏
–手术死亡率1.5%，其中
80%是由于不恰当的容量治疗
胶晶选择和血制品的应用 争论焦点之三ICU--jwx
? 国内现状:
上海瑞金医院外科145例SAP(2003.1.-2004.7.)
复苏
不充分
容量复苏
充分
液体
过负荷
首诊来该院 26
37.68%(26/69)
40
57.98%(40/69)
3
4.34%(3/69)
外院转入院 31
40.79%(31/76)
40
52.63%(40/76)
5
6.58%(5/76)ICU--jwx
血浆
组织
间液
(ISF)
细胞
内液
(ICF)
15%体重
40% (女35%)
体重
细
胞
外
液
细
胞
外
液
细
胞
内
液
细
胞
内
液
蛋白质-
Mg 2+
PO4
-
Na +
Na +
Na +
CI-
CI-
HCO 3
-
HCO 3
-
K +
K +
K +
蛋白质(24mmHg) 5% 体重
Na、K-ATP酶
(ECF) (ECF)
(ICF) (ICF)
Y尽可能保持合理的体液分布ICU--jwx
?胶
体 ?晶
体
争论ICU--jwx
争论焦点
?
晶体优点
–扩容有效(静脉输注后即达峰)
–能更好保护肾功能
–万一过量能很快在组织和血管
之间重分布
–价格低廉
?
胶体缺点
–降低肾小球滤过率
–干扰凝血功能
–万一过量,可造成长时间静水压
性肺水肿
?
胶体优点
–扩容效果好(静脉后5min达峰)
–血管内容量维持时间较长(数小
时)
–白蛋白有利于改变sepsis的抗氧
化状态
?
晶体缺点
–大量才能满足扩容效果
–导致组织、器官水肿ICU--jwx
6997例随机对照研究
?
6997例随机分为 ......
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