念珠菌病管理临床实践指南2009 .pptx
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参见附件(3115kb)。
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis:
2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
广东省人民医院 ICU一区
蒋文新
jiangwx1997@126.com
真菌感染有多少？
监测：948株真菌的构成比
医院 念珠菌血症 --流行病学
美国的念珠菌感染情况
? 常见的院内病原体(7.5%)
? 全部临床分离菌中排第5位
? 血液感染第4位
? 第4位常见的ICU分离菌
? 占全部院内感染真菌的80%
? 死亡率 55-70%
美国侵袭性念珠菌病的流行病学
ARTEMIS 1997-2007年中国地区监测结果
念珠菌检出构成比
哪些人群容易患念珠菌血症?
念珠菌是外科最常见的致病性真菌
念珠菌仍是目前临床最常见的致病真菌
ICU中系统性真菌感染明显增加的原因
? 严重疾病(APACHE II评分高)
? 接受免疫抑制性治疗
(抗肿瘤或抗排异化学药物)
? 住ICU时间延长
? 广谱抗生素
? 血管内导管介入性治疗
? 危重病人老龄化
念珠菌病的感染谱
侵袭性真菌感染的死亡率
侵袭性念珠菌感染的死亡率
侵袭性真菌感染结局的决定性基本要素
念珠菌病共有的临床特征
? 侵袭性念珠菌感染很少是首发感染, 通常是 "二重感染"
? 往往是条件致病菌
- 导管, 创伤, 手术突破宿主的保护屏障
- 免疫防疫系统功能衰退
- 抗生素
? 抗生素抑制细菌菌落
? 某一真菌被特殊抗真菌药抑制
? 决定感染的风险因素包括病菌、宿主、 环境压力
- 微生物致病因素
- 宿主抵抗力损害
- 曾经使用广谱抗生素治疗
? 发热经常是唯一临床表现
侵袭性念珠菌病的风险是动态变化的
高危病人
? 手术
? 粒细胞减少
? 烧伤
? 早产儿
体现在：
? ICU >7 天
? 中心静脉导管
? 广谱抗生素
? 全静脉营养
? 集中护理治疗
全身性真菌感染的管理
? 祛除感染灶
? 祛除/减少免疫抑制剂
? 修复免疫功能
? 开始进行抗真菌治疗 - 强调尽早!
抗真菌治疗策略
抗真菌治疗的发展
常用抗真菌药物的抗菌谱
念珠菌属对常用抗真菌药物的敏感度(2004年IDSA资料)
三唑类抗真菌药上市概况
棘白霉素类抗真菌药上市概况
跨越5年的更新：2004 - 2009
? 2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变
- 新药问世
- 新研究发表
- 预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世
- 可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世
IDSA-USPHS 临床指南推荐分级系统
2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域
? 念珠菌血症的治疗
? 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗
? 新生儿念珠菌病治疗
? 念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
指南的主要变化：2009 vs.2004
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
英国1997～1999年念珠菌血症的结局
导管管理的影响
Kibbler et al. J Hosp Infect 2003; 54:18-24
念珠菌血症的治疗(国内资料)
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者
可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者
可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者
新生儿念珠菌病治疗
? AmB-d (1 mg/kg/d)：推荐用于新生儿播撒性念珠菌病 (A-II)
? 如排除泌尿系统感染，可以使用 LFAmB (3~5 mg/kg/d) (B-II)
? 氟康唑 (12 mg/kg/d)：可选治疗 (BII)
? 新生儿念珠菌病的推荐疗程为3周 (B-II)
? 棘白菌素：
- 谨慎使用
- 通常限于因耐药和毒性而无法使用氟康唑或AmB-d的情况 (B-III).
* 下列情况采用氟康唑经验性治疗：
- 在侵袭性念珠菌病发生率高的婴儿室、出生体重< 1000 g的新生儿 (A-I)
- 需要观察抗真菌药物耐药、毒性和新生儿发育情况 (A-III)
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
念珠菌属的敏感性
念珠菌病管理中的抗真菌药物：4大类抗真菌药物
? 多唏类
- 两性霉素B脱氧胆酸盐制剂 (AmB-d)
- 两性霉素B脂质体(L-AmB)
- AmB脂质复合物(ABLC)
- AmB胶质分散体(ABCD)
? 三唑类
- 氟康唑
- 伊曲康唑
- 伏立康唑
- 泊沙康唑
? 棘白菌素类
- 卡泊芬净
- 阿尼芬净
- 米卡芬净
念珠菌病管理中的抗真菌药物：AmB
? AmB的大部分使用经验来自AmB-d
? 3种脂质体剂型的AmB获准用于人体：ABLC, ABCD, L-AmB
- 与AmB-d抗菌谱相同
- 有不同的药理学特性和治疗相关不良事件发生率
- 互换须谨慎
? AmB-d的剂量
- 对于大部分形式的侵袭性念珠菌病，典型剂量是0.5~0.7 mg/kg/d
- 敏感性差的侵袭性白色念珠菌感染，剂量为1 mg/kg/d
? 脂质体剂型AmB的剂量
- 侵袭性念珠菌病，典型剂量是 3~5 mg/kg/d
? AmB-d 相关的最常见不良事件 ......
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis:
2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
广东省人民医院 ICU一区
蒋文新
jiangwx1997@126.com
真菌感染有多少？
监测：948株真菌的构成比
医院 念珠菌血症 --流行病学
美国的念珠菌感染情况
? 常见的院内病原体(7.5%)
? 全部临床分离菌中排第5位
? 血液感染第4位
? 第4位常见的ICU分离菌
? 占全部院内感染真菌的80%
? 死亡率 55-70%
美国侵袭性念珠菌病的流行病学
ARTEMIS 1997-2007年中国地区监测结果
念珠菌检出构成比
哪些人群容易患念珠菌血症?
念珠菌是外科最常见的致病性真菌
念珠菌仍是目前临床最常见的致病真菌
ICU中系统性真菌感染明显增加的原因
? 严重疾病(APACHE II评分高)
? 接受免疫抑制性治疗
(抗肿瘤或抗排异化学药物)
? 住ICU时间延长
? 广谱抗生素
? 血管内导管介入性治疗
? 危重病人老龄化
念珠菌病的感染谱
侵袭性真菌感染的死亡率
侵袭性念珠菌感染的死亡率
侵袭性真菌感染结局的决定性基本要素
念珠菌病共有的临床特征
? 侵袭性念珠菌感染很少是首发感染, 通常是 "二重感染"
? 往往是条件致病菌
- 导管, 创伤, 手术突破宿主的保护屏障
- 免疫防疫系统功能衰退
- 抗生素
? 抗生素抑制细菌菌落
? 某一真菌被特殊抗真菌药抑制
? 决定感染的风险因素包括病菌、宿主、 环境压力
- 微生物致病因素
- 宿主抵抗力损害
- 曾经使用广谱抗生素治疗
? 发热经常是唯一临床表现
侵袭性念珠菌病的风险是动态变化的
高危病人
? 手术
? 粒细胞减少
? 烧伤
? 早产儿
体现在：
? ICU >7 天
? 中心静脉导管
? 广谱抗生素
? 全静脉营养
? 集中护理治疗
全身性真菌感染的管理
? 祛除感染灶
? 祛除/减少免疫抑制剂
? 修复免疫功能
? 开始进行抗真菌治疗 - 强调尽早!
抗真菌治疗策略
抗真菌治疗的发展
常用抗真菌药物的抗菌谱
念珠菌属对常用抗真菌药物的敏感度(2004年IDSA资料)
三唑类抗真菌药上市概况
棘白霉素类抗真菌药上市概况
跨越5年的更新：2004 - 2009
? 2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变
- 新药问世
- 新研究发表
- 预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世
- 可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世
IDSA-USPHS 临床指南推荐分级系统
2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域
? 念珠菌血症的治疗
? 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗
? 新生儿念珠菌病治疗
? 念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
指南的主要变化：2009 vs.2004
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
英国1997～1999年念珠菌血症的结局
导管管理的影响
Kibbler et al. J Hosp Infect 2003; 54:18-24
念珠菌血症的治疗(国内资料)
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者
可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者
可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者
新生儿念珠菌病治疗
? AmB-d (1 mg/kg/d)：推荐用于新生儿播撒性念珠菌病 (A-II)
? 如排除泌尿系统感染，可以使用 LFAmB (3~5 mg/kg/d) (B-II)
? 氟康唑 (12 mg/kg/d)：可选治疗 (BII)
? 新生儿念珠菌病的推荐疗程为3周 (B-II)
? 棘白菌素：
- 谨慎使用
- 通常限于因耐药和毒性而无法使用氟康唑或AmB-d的情况 (B-III).
* 下列情况采用氟康唑经验性治疗：
- 在侵袭性念珠菌病发生率高的婴儿室、出生体重< 1000 g的新生儿 (A-I)
- 需要观察抗真菌药物耐药、毒性和新生儿发育情况 (A-III)
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
念珠菌属的敏感性
念珠菌病管理中的抗真菌药物：4大类抗真菌药物
? 多唏类
- 两性霉素B脱氧胆酸盐制剂 (AmB-d)
- 两性霉素B脂质体(L-AmB)
- AmB脂质复合物(ABLC)
- AmB胶质分散体(ABCD)
? 三唑类
- 氟康唑
- 伊曲康唑
- 伏立康唑
- 泊沙康唑
? 棘白菌素类
- 卡泊芬净
- 阿尼芬净
- 米卡芬净
念珠菌病管理中的抗真菌药物：AmB
? AmB的大部分使用经验来自AmB-d
? 3种脂质体剂型的AmB获准用于人体：ABLC, ABCD, L-AmB
- 与AmB-d抗菌谱相同
- 有不同的药理学特性和治疗相关不良事件发生率
- 互换须谨慎
? AmB-d的剂量
- 对于大部分形式的侵袭性念珠菌病，典型剂量是0.5~0.7 mg/kg/d
- 敏感性差的侵袭性白色念珠菌感染，剂量为1 mg/kg/d
? 脂质体剂型AmB的剂量
- 侵袭性念珠菌病，典型剂量是 3~5 mg/kg/d
? AmB-d 相关的最常见不良事件 ......
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