正性肌力药与血管加压药 .doc
http://www.100md.com
参见附件(59kb)。
正性肌力药与血管加压药
一、血流的生理学
心输出量(CO)发生的生理学公式：CO＝心率(HR)×每搏出量(SV)。每搏出量由三个因素决定，即(1)前负荷；(2)心肌收缩力或收缩状态；(3)后负荷。CO＝HR×SV(心肌收缩力：前负荷：后负荷)，此式用图解描绘如下。
静脉张力 小动脉阻力
↓ ↓
静脉回流 心率 主动脉阻力
↓ ↓ ←同步 ↓
前负荷 心输出量 后负荷
↓ ↑ ↓
↓ 心肌收缩力 ↓
↓ ↓
↓ → 血管容量 ← ↓
图1 产生和调节心输出量的生物学机制
二、低心排治疗的步骤和规则图解(图2)
低Bp、CVP、PCWP、CO
1.加快输液
↓ ↓
Bp、CO正常 PCWP>15、低CO
治疗满意 左室衰竭
2. 正性肌力药
↓ ↓
Bp、CO、CVP、 SVR>1500
PCWP正常，治疗 低CO、血管收缩
满意
3. 扩血管药
↓ ↓
Bp、CO、CVP、 PCWP<15, 低CO、PCWP正常，治疗 低血容量
满意
4. 加快静脉输液
↓ ↓
Bp、CO、CVP、 PCWP>15、SVR>1000
PCWP正常，治疗 低CO、顽固性左心室衰竭
满意
5. 左心辅助装置
6. 心脏移植
图2 低心排治疗步骤和规则
上图说明前负荷是至关重要的，其次是心肌收缩力。前负荷和后负荷是产生CO的平衡力，它们相互对抗并依心肌是否健康呈现不同的优势。心肌健康者可耐受后负荷达4倍。相反心肌有病或受到麻醉抑制，即使后负荷轻微增加也会导致CO大量减少。因此对心衰患者使用血管扩张药降低后负荷正是基于此概念。
低心排的药理学原则是改善心肌功能和器官灌注，同时治疗代谢紊乱，心律失常及心肌缺血：(1)增加每搏出量和CO；(2)增加舒张压，舒张灌注时间及血氧含量，减少左室舒张末压(LVEDP)，最大限度增加心肌氧供，同时为其它器官的灌注提供足够的平均动脉压(MAP)；(3)避免严重心动过速,降低左室收缩期的室壁张力，最小限度减少心肌氧需。
三、肾上腺素能受体药理
1、受体的激活 有许多因素决定受体对某一剂量药物的反应程度。药动学涉及剂量与血浆药物浓度的关系，而血药浓度则受药物分布容积，清除，蛋白结合和吸收等改变的影响。药效学涉及血药浓度与作用的关系，如受体上药物浓度受到组织灌注以及药物与蛋白结合，脂溶性，离子化状态，弥散特点及局部代谢的影响。
每个终末器官细胞上的受体数目可能不同。受体数量增加为上调(Up-regulation),见于受体兴奋长期下降，如长期用β-阻滞剂则β-肾上腺素能受体数量增加。受体数量减少为下调(Down-regulation)，乃长期使受体过渡兴奋所致，如长期用β-激动剂行抗哮喘治疗就会减少β-肾上腺素能受体数量。
用药物使受体激活后细胞便产生生化改变，如α-受体激活则使平滑肌细胞内的Ca2+升高，β-受体兴奋则使细胞内CAMP水平上升，细胞内Ca2+增加使平滑肌收缩，相反，CAMP上升则平滑肌松弛。但受体长期暴露于激动剂时，会导致细胞对激动剂-受体结合反应的丧失，常发生受体脱敏(Receptor desensitization).此外，酸中毒和缺氧也减少细胞对受体激活的反应。
受体激活的临床意义是：(1)β-受体阻滞药必须个体化，因为血中儿茶酚胺水平不同，儿茶酚胺受体的组织数及细胞反应也不同；(2)如突然停止β-阻滞剂的长期治疗，可出现心动过速和高血压，甚至导致心肌缺血或心梗，因此，β-阻滞药的治疗在围术期应当逐渐减少或继续使用。
四、肾上腺素能受体亚型
1、α1-受体
突触后*1-受体介导外周血管(动脉+静脉)的收缩，它对神经释放的去甲肾上腺素(NE)有特殊反应。心脏的α1-受体引起正性肌力作用，同时减缓HR。
2、α2-受体
突触前α2-受体位于神经末梢，它通过交感神经末梢减少NE释放。这种负性反馈系统保存神经单位的NE。激活脑的α2-受体(如用可乐定)通过减少交感神经系统活性产生抗高血压作用及镇静作用。
-突触后α2-受体介导血管平滑肌的收缩。
3、β1-受体
突触后*1-受体激活心脏，增加HR和心肌收缩力，加快房室结传导和自律性。此外还引起脂肪分解，增加肾素释放。
4、β2-受体
突触后β2-受体介导外周血管扩张(尤其是骨骼肌)，钾的摄取，胰岛素释放，糖元分解，支气管扩张及子宫松弛等。心肌上的β2-受体类似β1-受体。激活β2-受体使钾在肌肉内蓄积可引起低钾血症。
-突触前β2-受体增加交感神经释放NE。
5、突触后多巴胺受体
介导肾和肠系膜血管的扩张，增加肾脏的排泄，减少胃肠运动。突触前多巴胺受体抑制NE释放。
四、拟交感类药物
表1 拟交感神经药物
肾上腺素类药
儿茶酚胺类 非儿茶酚胺类
肾上腺素 间羟胺**
去甲肾上腺素 恢压敏**
多巴胺* 麻黄素** 〖注〗
多巴酚丁胺 甲氧胺 * 系直接作用，也有某些间接
异丙肾上腺素 苯福林 作用。
多培沙明 **主要是间接作用，也有某些
非肾上腺素类药 直接作用
氨茶碱 胰高糖素
洋地黄 钙盐
氨力农 米力农
依诺昔酮 甲状腺素(T3)
1、拟交感神经药的共同点
β1-受体激动剂的拟交感作用
HR ↑
心收缩力 ↑
传导速度 ↑
AV传导阻滞 ↓
自律性 ↑
心律失常危险xian险33险性 ↑
β兴奋增加舒张松弛，改善舒张充盈，降低LVEDP，同时使收缩期射血完全，减少LVEDV，缩小心脏大小，降低LV室壁张力(通过Laplace定律)。治疗心室舒张和收缩功能不全。
β兴奋对心肌氧供需的作用是多因素的，且难以预料。因为HR和心收缩力增加使心肌氧耗(MVO2)增加，但LVEDP和LVEDV下降对氧供有利。
2、拟交感神经药的区别
外周血管的作用不同(α,β，多巴胺受体的活性)
-直接作用还是间接作用：直接作用者即直接兴奋受体 ......
正性肌力药与血管加压药
一、血流的生理学
心输出量(CO)发生的生理学公式：CO＝心率(HR)×每搏出量(SV)。每搏出量由三个因素决定，即(1)前负荷；(2)心肌收缩力或收缩状态；(3)后负荷。CO＝HR×SV(心肌收缩力：前负荷：后负荷)，此式用图解描绘如下。
静脉张力 小动脉阻力
↓ ↓
静脉回流 心率 主动脉阻力
↓ ↓ ←同步 ↓
前负荷 心输出量 后负荷
↓ ↑ ↓
↓ 心肌收缩力 ↓
↓ ↓
↓ → 血管容量 ← ↓
图1 产生和调节心输出量的生物学机制
二、低心排治疗的步骤和规则图解(图2)
低Bp、CVP、PCWP、CO
1.加快输液
↓ ↓
Bp、CO正常 PCWP>15、低CO
治疗满意 左室衰竭
2. 正性肌力药
↓ ↓
Bp、CO、CVP、 SVR>1500
PCWP正常，治疗 低CO、血管收缩
满意
3. 扩血管药
↓ ↓
Bp、CO、CVP、 PCWP<15, 低CO、PCWP正常，治疗 低血容量
满意
4. 加快静脉输液
↓ ↓
Bp、CO、CVP、 PCWP>15、SVR>1000
PCWP正常，治疗 低CO、顽固性左心室衰竭
满意
5. 左心辅助装置
6. 心脏移植
图2 低心排治疗步骤和规则
上图说明前负荷是至关重要的，其次是心肌收缩力。前负荷和后负荷是产生CO的平衡力，它们相互对抗并依心肌是否健康呈现不同的优势。心肌健康者可耐受后负荷达4倍。相反心肌有病或受到麻醉抑制，即使后负荷轻微增加也会导致CO大量减少。因此对心衰患者使用血管扩张药降低后负荷正是基于此概念。
低心排的药理学原则是改善心肌功能和器官灌注，同时治疗代谢紊乱，心律失常及心肌缺血：(1)增加每搏出量和CO；(2)增加舒张压，舒张灌注时间及血氧含量，减少左室舒张末压(LVEDP)，最大限度增加心肌氧供，同时为其它器官的灌注提供足够的平均动脉压(MAP)；(3)避免严重心动过速,降低左室收缩期的室壁张力，最小限度减少心肌氧需。
三、肾上腺素能受体药理
1、受体的激活 有许多因素决定受体对某一剂量药物的反应程度。药动学涉及剂量与血浆药物浓度的关系，而血药浓度则受药物分布容积，清除，蛋白结合和吸收等改变的影响。药效学涉及血药浓度与作用的关系，如受体上药物浓度受到组织灌注以及药物与蛋白结合，脂溶性，离子化状态，弥散特点及局部代谢的影响。
每个终末器官细胞上的受体数目可能不同。受体数量增加为上调(Up-regulation),见于受体兴奋长期下降，如长期用β-阻滞剂则β-肾上腺素能受体数量增加。受体数量减少为下调(Down-regulation)，乃长期使受体过渡兴奋所致，如长期用β-激动剂行抗哮喘治疗就会减少β-肾上腺素能受体数量。
用药物使受体激活后细胞便产生生化改变，如α-受体激活则使平滑肌细胞内的Ca2+升高，β-受体兴奋则使细胞内CAMP水平上升，细胞内Ca2+增加使平滑肌收缩，相反，CAMP上升则平滑肌松弛。但受体长期暴露于激动剂时，会导致细胞对激动剂-受体结合反应的丧失，常发生受体脱敏(Receptor desensitization).此外，酸中毒和缺氧也减少细胞对受体激活的反应。
受体激活的临床意义是：(1)β-受体阻滞药必须个体化，因为血中儿茶酚胺水平不同，儿茶酚胺受体的组织数及细胞反应也不同；(2)如突然停止β-阻滞剂的长期治疗，可出现心动过速和高血压，甚至导致心肌缺血或心梗，因此，β-阻滞药的治疗在围术期应当逐渐减少或继续使用。
四、肾上腺素能受体亚型
1、α1-受体
突触后*1-受体介导外周血管(动脉+静脉)的收缩，它对神经释放的去甲肾上腺素(NE)有特殊反应。心脏的α1-受体引起正性肌力作用，同时减缓HR。
2、α2-受体
突触前α2-受体位于神经末梢，它通过交感神经末梢减少NE释放。这种负性反馈系统保存神经单位的NE。激活脑的α2-受体(如用可乐定)通过减少交感神经系统活性产生抗高血压作用及镇静作用。
-突触后α2-受体介导血管平滑肌的收缩。
3、β1-受体
突触后*1-受体激活心脏，增加HR和心肌收缩力，加快房室结传导和自律性。此外还引起脂肪分解，增加肾素释放。
4、β2-受体
突触后β2-受体介导外周血管扩张(尤其是骨骼肌)，钾的摄取，胰岛素释放，糖元分解，支气管扩张及子宫松弛等。心肌上的β2-受体类似β1-受体。激活β2-受体使钾在肌肉内蓄积可引起低钾血症。
-突触前β2-受体增加交感神经释放NE。
5、突触后多巴胺受体
介导肾和肠系膜血管的扩张，增加肾脏的排泄，减少胃肠运动。突触前多巴胺受体抑制NE释放。
四、拟交感类药物
表1 拟交感神经药物
肾上腺素类药
儿茶酚胺类 非儿茶酚胺类
肾上腺素 间羟胺**
去甲肾上腺素 恢压敏**
多巴胺* 麻黄素** 〖注〗
多巴酚丁胺 甲氧胺 * 系直接作用，也有某些间接
异丙肾上腺素 苯福林 作用。
多培沙明 **主要是间接作用，也有某些
非肾上腺素类药 直接作用
氨茶碱 胰高糖素
洋地黄 钙盐
氨力农 米力农
依诺昔酮 甲状腺素(T3)
1、拟交感神经药的共同点
β1-受体激动剂的拟交感作用
HR ↑
心收缩力 ↑
传导速度 ↑
AV传导阻滞 ↓
自律性 ↑
心律失常危险xian险33险性 ↑
β兴奋增加舒张松弛，改善舒张充盈，降低LVEDP，同时使收缩期射血完全，减少LVEDV，缩小心脏大小，降低LV室壁张力(通过Laplace定律)。治疗心室舒张和收缩功能不全。
β兴奋对心肌氧供需的作用是多因素的，且难以预料。因为HR和心收缩力增加使心肌氧耗(MVO2)增加，但LVEDP和LVEDV下降对氧供有利。
2、拟交感神经药的区别
外周血管的作用不同(α,β，多巴胺受体的活性)
-直接作用还是间接作用：直接作用者即直接兴奋受体 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(59kb)。