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缓慢性心律失常的心电图诊断与治疗（CHEN CHUNBO） .ppt
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    参见附件(8263KB)。

    缓慢性心律失常

    的心电图诊断与治疗原则

    急危重症医学部危重病监护中心

    陈纯波

    传导系统中自律性自上而下是递减的，自律性

    最高的窦房结控制心脏的节律。

    窦房结

    结间束

    房室结

    希氏束

    左右束支

    蒲肯野氏纤维

    心律失常

    ? 心律失常(cardiacarrhythmia)是指心脏激

    动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序

    等任何一项异常。

    ? 心律紊乱或心律不齐等词的含义偏重于表示节

    律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常。

    ? 缓慢性即QRS波频率<60bpm。

    缓慢性心律失常的分类

    ? 窦性心动过缓

    ? 窦性停搏

    ? 窦房阻滞

    ? 病态窦房结综合征

    ? 房室传导阻滞

    ? 室内传导阻滞

    认识正常窦性心律

    * P波在I、II、AVF↑，aVR↓

    *P-R间期0.12～0.20s

    * P-P间期互差0.12～0.16s

    *P波频率60～100bpm

    窦性心动过缓

    窦性停搏

    窦缓和窦停的处理原则

    * 寻找病因 (如颅内压增高、黄疸、粘液性水肿、冠心病、病窦、药物)并进行相应处理。

    * 有症状者应用β受体兴奋剂、M受体拮抗剂或非特异性兴奋传导促进剂。

    * 必要时进行心脏起搏治疗。

    窦房阻滞

    * 窦房阻滞是指窦房结发出的冲动在传至心房过程

    中发生的阻滞。

    * 常见原因为冠心病、心肌炎、心肌病、家族性窦

    房结病、手术损伤和药物因素等。

    * 可分为一度、二度、三度窦房阻滞，但ECG只能

    诊断二度窦房阻滞。

    * 二度窦房阻滞可分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型窦房阻滞。

    窦房阻滞

    二度Ⅰ型窦房阻滞

    *窦性P波，P-R间期固定

    * P-P间期依次逐渐缩短，直至P波脱漏

    * 长P-P间期短于短P-P间期的2倍

    * 周而复始

    二度Ⅱ型窦房阻滞

    *规则的P-P间期中，间隙性发生P波脱漏

    * 长P-P间期等于短P-P间期的整倍数

    * 可出现逸搏

    二度Ⅱ型窦房阻滞

    病态窦房结综合征

    * 病态窦房结综合征是指窦房结及其周围组织

    病变和功能减退而引起一系列心律失常的综

    合征。

    * 常见病因为冠心病、窦房结退行性变、心肌

    病、结缔组织病、代谢性疾病、肿瘤、外伤

    和家族性遗传性疾病等。

    病态窦房结综合征

    * 连续而显著的窦缓(<50bpm)。

    * 窦停或窦房阻滞。

    * 同时出现窦房阻滞和房室传导阻滞。

    * 同时出现上述心动过缓与心动过速，后者常

    为房颤、房扑或房速。

    * 同时出现窦缓、窦房阻滞、房室传导阻滞和

    室内传导阻滞。

    病窦治疗原则

    *病因治疗。

    *药物治疗：可选用β受体兴奋剂、M受体拮抗

    剂或非特异性兴奋传导促进剂，但一般疗效欠

    满意。

    *对慢-快综合征型药物无效和(或)反复出现

    严重症状及ECG>3s长间歇者宜首选安装人工

    起搏器。

    *窦房阻滞治疗参考病窦。

    房室传导阻滞

    * 房室传导阻滞是指房室交界区不应期延长所引起的房室之间传导缓慢或中断的现象。

    * 按阻滞程度可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。

    * 房室传导阻滞大多数见于病理情况，例如冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、药物中毒、电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症等。

    一度房室传导阻滞

    * 每个窦性P波后均随之相关的QRS-T波群

    *P-R间期>0.20s或超过P-R间期的最高限度

    * 延长P-R间期可固定不变或有变化

    二度I型房室传导阻滞

    II度II型房室传导阻滞

    三度房室传导阻滞

    房扑、房颤伴房室传导阻滞

    * AF时F波与QRS波传导比例>4～6:1时，应提示伴有AVB。如出现间歇性逸搏心律(连续出现3次或3次以上逸搏)，应诊断二度AVB。如整份心电图QRS波均为逸搏心律时，应诊断三度AVB。

    * Af 时QRS波出现间歇性逸搏心律时，应诊断二度AVB。如整份心电图QRS波均为逸搏心律时，应诊断三度AVB。

    房室传导阻滞的治疗原则

    * 病因治疗。

    * 抗缓慢性心律失常药物治疗：一度和二度I型房室传导阻滞一般无需应用抗心律失常药物。

    二度Ⅱ型以上房室传导阻滞应酌情使用β受

    体兴奋剂、M受体拮抗剂或非特异性兴奋传导促进剂。

    * 人工起搏治疗。

    室内传导阻滞

    * 室内传导阻滞是指心室内束支、分支及心肌

    广泛病变引起的传导阻滞。

    * 青年人多由心肌炎、心肌病或心瓣膜病引起，中老年人多由冠心病、高血压病、肺心病等

    引起。

    * 偶有健康人在出生时即有右束支传导阻滞。

    * 包括右束支、左束支、左前分支或左后分支

    阻滞等。

    右束支传导阻滞

    左前分支传导阻滞

    左束支传导阻滞

    室内传导阻滞治疗原则

    * 病因治疗。

    * 慢性单束支或单分支阻滞患者如无症状，无需进行治疗。

    * 三分支阻滞或双束支阻滞易发展为完全性房室传导阻滞，如伴晕厥等严重症状应人工起搏治疗。

    紧急床边心脏起搏术

    人工心脏起搏的机制

    人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限(0.5-1.5ms)、低强度(5V)的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。

    临时起搏适应征

    * 异位快速心律失常药物治疗无效、临床症状重或

    有潜在的危险性者。

    * 急性心肌梗死伴症状性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ

    型AVB、III度AVB、新出现的左、右或交替性束

    支传导阻滞或双束支阻滞。

    * 手术前后的"保护性"应用。

    * 血流动力学不稳定性心动过缓： 如各种原因导致

    的心跳骤停、心率极低(完全性AVB,伴有症状的

    Ⅱ度AVB(如黑矇、晕厥、心绞痛、阿-斯综合征、心衰)。

    紧急床边心脏起搏方式

    * 经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏)

    * 开胸心外膜或心肌起搏

    * 经食管起搏

    * 经皮穿刺激心内膜、心肌起搏

    * 经静脉心内膜起搏

    经左锁骨下V临时起搏方法

    优点：

    最实用、最快速，导管长约35～45cm

    边插管、边起搏，或心内电图指导下送管

    仪器设备：

    ⑴ 临时起搏器；⑵有长度标记的双极心内

    膜电极；

    ⑶导管插入鞘。

    基本参数

    *起搏阈值引起心脏有效起搏的最小能量。

    *起搏频率起搏器发放脉冲的频率。

    *起搏器感知灵敏度指起搏器感知P波或R波的能力。

    *阻抗 指电极和心脏等人体组织的总阻抗。

    *脉冲宽度单个起搏脉冲电流持续的时间。

    刺激阈值增加的原因

    * 明显的高血糖

    * 高钾血症、代酸、代碱

    * 低氧血症和高碳酸血症

    * 影响心肌收缩力的药物

    * 急性心肌梗死