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2006-食管胃静脉曲张出血的诊治建议草案.pdf
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    参见附件(177kb)。

    整理者单位: 200433上海,第二军医大学附属长海医院消化内

    科

    通信作者:李兆申, Email : zhsli@81890. net

    ·标准与讨论·

    食管胃静脉曲张出血的诊治建议 (草案)

    中华内科杂志编辑部

    一、 概念

    食管胃静脉曲张出血 ( es ophageal and gastric variceal

    bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高

    压 ,致使食管和 (或 )胃壁静脉曲张 ,在压力升高或静脉壁发

    生损伤时 ,曲张静脉发生破裂出血 ,临床上主要表现为呕血、黑便、 便血和周围循环衰竭征象。EG VB的病因可见于所有

    引起门静脉高压的疾病 ,在我国以肝硬化最为常见。

    二、 诊断

    1 .临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者 ,出

    现呕血、 黑便、 便血及周围循环衰竭征象 ,如头昏、 面色苍白、心率增加、 血压降低等 ,均应考虑 EGVB。但需除外门静脉

    高压性胃黏膜病变、 肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外 ,尚需与口、 鼻、 咽部或呼吸道病变出血、 服用铋剂和铁剂以及

    食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。

    2 .内镜检查:内镜检查是确诊 EGVB的可靠方法。一旦

    患者血流动力学稳定 ,在充分准备的条件下即可施行内镜检

    查 ,见有食管或胃曲张静脉出血 , EG VB诊断即可成立。内

    镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别

    的出血原因 , EG VB诊断也可成立[ 1 ]。根据食管曲张静脉的

    大小 ,可分为 3度: Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消

    失者 ,Ⅱ 度指介入 Ⅰ度和 Ⅲ度之间者 , Ⅲ度指曲张静脉堵塞

    管腔者。中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形

    态及有无红色征 (曲张静脉表面红斑、 红色条纹和血泡 ) ,将

    其出血危险性分为 3级[ 2 ]

    ,详见表 1。

    表 1 食管静脉曲张的分级及出血危险性

    分级 (度) 曲张静脉形态 红色征

    轻 (Ⅰ) 直线形或略有迂曲 无

    中 (Ⅱ) 直线形或略有迂曲 有

    蛇形迂曲隆起 无

    重 (Ⅲ) 蛇形迂曲隆起 有

    串珠状、 结节状或瘤状 有或无

    三、 治疗

    EGVB的治疗需要多学科协作 ,应立即建立静脉通道 ,抽血查血型交叉和备血 600~1200 ml,查血常规、 凝血酶原

    时间、 肝功能、 肾功能、 电解质;监测生命体征;必要时留置胃

    管、 导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症[ 1, 32 5 ]。

    (一 )止血治疗

    EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、 血管活

    性药物、 经颈静脉肝内门体分流术 ( TIPSS)、 外科手术和双气

    囊填塞压迫等。

    1 .药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压

    素及其类似物和生长抑素及其类似物 (如奥曲肽 ) ,适用于

    无法施行内镜治疗或止血失败者 ,或与内镜治疗联合应用。

    其他止血药物如巴曲酶、 凝血酶、 制酸剂、 甲氧氯普胺、 多潘

    立酮等尚无循证医学证据支持 ,各种凝血因子、 新鲜血小板

    和维生素 K可用于肝硬化凝血机制障碍者 ,但效果未明。

    (1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等

    扩血管激素的释放 ,间接收缩内脏血管 ,减少门静脉血流和

    压力、 奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠

    道积血引起的胃肠充血效应[ 1, 32 7 ]。生长抑素及其长效类似

    物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉

    硬化治疗 ( EIS)等 ,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥

    曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗 (EVL)或 EIS联合应用 ,效

    果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽

    (如善宁 ) 50μg先静脉推注 ,后以 25~50μg/h静脉维持;持

    续应用 3~5 d;或生长抑素 (如思他宁 ) 250μg静推后 ,以

    250μg/h静脉维持 3~5 d,如仍有出血 ,可增加剂量至 500

    μg/h维持。(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门

    脉血流量、 门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显

    的增加外周阻力、 减少心排出量和冠脉血流量等副作用 ,止

    血率 60%~80% ,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可

    增强血管加压素的降门脉压力作用 ,减少其心血管副作用 ,提高止血有效率和耐受性 ,对存活率无影响[ 1, 32 7 ]。国内仍

    可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素

    014 U /kg静推后 ,以每分钟 0 . 4~1 . 0 U /kg持续静滴 ,联合

    硝酸甘油 10~50μg/min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮

    贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似

    物 ,注射后门静脉药理效应持久 ,可提高止血率和生存率 ,随

    机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压

    素 ,与生长抑素、 血管加压素联用硝酸甘油、 气囊压迫和内镜

    治疗相当;与 EIS联合应用可提高疗效[ 1, 32 7 ]。一般三甘氨酰

    基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ,每 4小时静注 1 mg,持续 24~36 h或直至出血被控制。

    2 .内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有 EVL和 EIS,是

    控制活动性出血和预防再出血的主要措施 ,二者间疗效的差

    异尚待临床验证[ 1, 8 ]

    ,各医院可根据具体情况选用 ,内镜下

    · 425 · 中华内科杂志 2006年 6月第 45卷第 6期 Chin J I nternMed, June 2006, Vol 45, No . 6注射组织胶 (如氰基丙烯酸盐 )、 TH胶 (如α2 氰基丙烯酸酯 )

    等 ,也可以有效地止血 ,但有心、 肺和脑血管栓塞等并发症 ,其效果及安全性尚待进一步评估 ,目前不推荐用于食管静脉

    曲张的治疗。

    3 .气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道

    内 ,将胃气囊和 (或 )食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止

    血目的 ,是一种行之有效的急救方法 ,其疗效确切 ,对控制急

    性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高 ,部分患者有并

    发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时

    性急救措施 ......

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