鼻内窥镜外科技术及其延伸(3)
一、对“功能性内窥镜鼻窦手术”的理解
《延伸》一文中首先提出“基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果，学者们提出了功能性内窥镜鼻窦手术的概念”。首先《延伸》一文对提出功能性鼻窦手术概念的前提有误解。所谓功能性内窥镜鼻窦手术是起源于70年代末，是基于对慢性炎症性鼻窦疾病(chronic inflammatory sinus disease)的病理生理研究的基础上提出的，并末涉及鼻息肉的研究。Messerklinger首先对引发鼻窦感染的最初原因作了研究，在用内窥镜观察鼻窦纤毛运动时，发现当粘膜表面层互相接触时，粘膜纤毛运动就会停止，从而造成分泌物的潴留及局部感染，导致窦腔继发感染。同时Messerklinger应用鼻内窥镜进行了20多年的临床观察，发现在额窦和上颌窦感染的患者中，在中鼻道区域经常存在由于粘膜感染或由于感染所至粘膜水肿所造成的粘膜间的持续接触的现象。而大量鼻腔生理学的研究和临床观察也证实，中鼻道、前筛这个狭窄区域是鼻腔内最容易造成粘膜接触而发生感染的部位。如，Wolfsdorf实验的鼻内雾滴沉着部位、伐木工人鼻腔腺癌的好发部位、暴露在镍蒸气工人的鼻腔鳞状细胞癌的最初粘膜改变的部位等。继之，Messerklinger又对感染的传播方式进行研究，用内窥镜观察窦内粘膜纤毛的运动规律，发现额窦内纤毛是从额筛隐窝开始沿窦内的内侧壁向上向外在窦内循环一周，再回到额窦的内口。而上颌窦内的粘膜纤毛向自然开口方向运动的规律已被很多专家所证实。这样的运动方式提示，中鼻道与前筛的病灶，就是额窦、上颌窦继发感染原因，又是阻塞上述窦腔自然开口使分泌物不能引流，窦内感染不能消除的因素。Naumann将这特殊区域称为窦口鼻道复合体(osteomeatal unit)。同时Messerkinger经长期观察证实，即使上颌窦、额窦等的病变很严重，甚至过去认为是不可逆的粘膜病变，一经筛窦炎性病变被治愈，重新建立通气引流功能后，上颌窦、额窦病变逐渐恢复正常。因此，功能性内窦镜鼻窦手术是学者们在研究证明了鼻窦感染的原因、感染的原发部位、感染的传播途径以及病变粘膜转归的基础上提出的。所以Kennedy认为，功能性内窥镜鼻窦手术的关键是对窦口鼻道复合体病变的准确诊断，那怕是微小的病变或解剖异常，都能导致破坏粘膜纤毛的清洁作用而使鼻窦发生感染；手术目的是通过解除中鼻道区域的病变，使鼻窦重新建立粘膜纤毛清洁作用及良好的通气环境。手术切除范围是根据病理情况而定，但重点是切除中鼻道和前筛的病变。通过以上阐述对功能性内窥镜鼻窦手术的概念与内涵已十分清楚。即：功能性鼻窦手术仅仅是基于对慢性炎症性鼻窦疾病的病理生理研究的基础上提出的。在此，学者们并没有涉及对鼻息肉的病理生理进行研究。手术适应证是感染性鼻窦疾病或中鼻道解剖异常的病例而不是鼻息肉病。
, 百拇医药
《延伸》一文认为功能性鼻窦手术概念不准确的理由是由于鼻窦可逆性病理粘膜的标准不明确而使手术对病理粘膜难以取舍。而实际上，功能性鼻窦手术中从不涉及上颌窦和额窦内的粘膜，所以对这两窦的粘膜不存在取舍问题。至于筛窦粘膜的处理，Kennend和starmmberger对于功能性内窥镜鼻窦手术的操作技巧中均作了很详细的论述，其手术原则是清除中鼻道内的阻塞病变或气房，解除这个区域的狭窄部位，使各窦腔建立良好的通气引流功能。对于筛窦粘膜的取舍标准，应该是以能否达到上述目的为依据。临床大量实践证明，一个狭窄的有着粘膜纤毛上皮的中鼻道比一个开放的中鼻道更容易感染而形成阻塞性病灶。
《延伸》一文中对于“功能性”不能表达该手术技术涵义的另一个理由是窦与窦的间隔常被切除，大部分窦腔扩大、开放与鼻腔融为一体。这一问题正是在学术界中传统筛窦手术的推崇者与功能性手术的倡导者所讨论的问题。功能性内窥镜鼻窦手术的倡导者所提出的两个经典术式即Messerlinger法和Wigand法，两种方法都要开放后组筛窦，甚至切除蝶窦前壁，使筛、蝶窦形成一大的腔隙，这种手术显然与功能性手术重点切除中论的。另外，内窥镜的“微创伤”操作与显微镜相比也显出其不足。因为一手持镜一手操作，其稳定性与精确程度，都不可能比在显微镜下双手操做来的更好。所以对于小脑桥脑角肿瘤切除，蝶鞍内肿瘤切除，显微镜下的手术还是有其优势。对干鼻咽血管纤维瘤的治疗就更值得讨论。因为在常规手术中，在采用控制性低血压、动脉栓塞(介入性治疗)或肿瘤内注射硬化剂等措施后，术中出血仍然是手术者棘手的问题。而内窥镜对手术中大量出血的处理，并未显示出其特有的优越性，况且当肿瘤侵犯翼聘窝、领下窝时，为使面部不遗留癫痕，试图将肿瘤从鼻腔内切除，经鼻孔取出是不现实的。, 百拇医药(韩德民)
《延伸》一文中首先提出“基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果，学者们提出了功能性内窥镜鼻窦手术的概念”。首先《延伸》一文对提出功能性鼻窦手术概念的前提有误解。所谓功能性内窥镜鼻窦手术是起源于70年代末，是基于对慢性炎症性鼻窦疾病(chronic inflammatory sinus disease)的病理生理研究的基础上提出的，并末涉及鼻息肉的研究。Messerklinger首先对引发鼻窦感染的最初原因作了研究，在用内窥镜观察鼻窦纤毛运动时，发现当粘膜表面层互相接触时，粘膜纤毛运动就会停止，从而造成分泌物的潴留及局部感染，导致窦腔继发感染。同时Messerklinger应用鼻内窥镜进行了20多年的临床观察，发现在额窦和上颌窦感染的患者中，在中鼻道区域经常存在由于粘膜感染或由于感染所至粘膜水肿所造成的粘膜间的持续接触的现象。而大量鼻腔生理学的研究和临床观察也证实，中鼻道、前筛这个狭窄区域是鼻腔内最容易造成粘膜接触而发生感染的部位。如，Wolfsdorf实验的鼻内雾滴沉着部位、伐木工人鼻腔腺癌的好发部位、暴露在镍蒸气工人的鼻腔鳞状细胞癌的最初粘膜改变的部位等。继之，Messerklinger又对感染的传播方式进行研究，用内窥镜观察窦内粘膜纤毛的运动规律，发现额窦内纤毛是从额筛隐窝开始沿窦内的内侧壁向上向外在窦内循环一周，再回到额窦的内口。而上颌窦内的粘膜纤毛向自然开口方向运动的规律已被很多专家所证实。这样的运动方式提示，中鼻道与前筛的病灶，就是额窦、上颌窦继发感染原因，又是阻塞上述窦腔自然开口使分泌物不能引流，窦内感染不能消除的因素。Naumann将这特殊区域称为窦口鼻道复合体(osteomeatal unit)。同时Messerkinger经长期观察证实，即使上颌窦、额窦等的病变很严重，甚至过去认为是不可逆的粘膜病变，一经筛窦炎性病变被治愈，重新建立通气引流功能后，上颌窦、额窦病变逐渐恢复正常。因此，功能性内窦镜鼻窦手术是学者们在研究证明了鼻窦感染的原因、感染的原发部位、感染的传播途径以及病变粘膜转归的基础上提出的。所以Kennedy认为，功能性内窥镜鼻窦手术的关键是对窦口鼻道复合体病变的准确诊断，那怕是微小的病变或解剖异常，都能导致破坏粘膜纤毛的清洁作用而使鼻窦发生感染；手术目的是通过解除中鼻道区域的病变，使鼻窦重新建立粘膜纤毛清洁作用及良好的通气环境。手术切除范围是根据病理情况而定，但重点是切除中鼻道和前筛的病变。通过以上阐述对功能性内窥镜鼻窦手术的概念与内涵已十分清楚。即：功能性鼻窦手术仅仅是基于对慢性炎症性鼻窦疾病的病理生理研究的基础上提出的。在此，学者们并没有涉及对鼻息肉的病理生理进行研究。手术适应证是感染性鼻窦疾病或中鼻道解剖异常的病例而不是鼻息肉病。
, 百拇医药
《延伸》一文认为功能性鼻窦手术概念不准确的理由是由于鼻窦可逆性病理粘膜的标准不明确而使手术对病理粘膜难以取舍。而实际上，功能性鼻窦手术中从不涉及上颌窦和额窦内的粘膜，所以对这两窦的粘膜不存在取舍问题。至于筛窦粘膜的处理，Kennend和starmmberger对于功能性内窥镜鼻窦手术的操作技巧中均作了很详细的论述，其手术原则是清除中鼻道内的阻塞病变或气房，解除这个区域的狭窄部位，使各窦腔建立良好的通气引流功能。对于筛窦粘膜的取舍标准，应该是以能否达到上述目的为依据。临床大量实践证明，一个狭窄的有着粘膜纤毛上皮的中鼻道比一个开放的中鼻道更容易感染而形成阻塞性病灶。
《延伸》一文中对于“功能性”不能表达该手术技术涵义的另一个理由是窦与窦的间隔常被切除，大部分窦腔扩大、开放与鼻腔融为一体。这一问题正是在学术界中传统筛窦手术的推崇者与功能性手术的倡导者所讨论的问题。功能性内窥镜鼻窦手术的倡导者所提出的两个经典术式即Messerlinger法和Wigand法，两种方法都要开放后组筛窦，甚至切除蝶窦前壁，使筛、蝶窦形成一大的腔隙，这种手术显然与功能性手术重点切除中论的。另外，内窥镜的“微创伤”操作与显微镜相比也显出其不足。因为一手持镜一手操作，其稳定性与精确程度，都不可能比在显微镜下双手操做来的更好。所以对于小脑桥脑角肿瘤切除，蝶鞍内肿瘤切除，显微镜下的手术还是有其优势。对干鼻咽血管纤维瘤的治疗就更值得讨论。因为在常规手术中，在采用控制性低血压、动脉栓塞(介入性治疗)或肿瘤内注射硬化剂等措施后，术中出血仍然是手术者棘手的问题。而内窥镜对手术中大量出血的处理，并未显示出其特有的优越性，况且当肿瘤侵犯翼聘窝、领下窝时，为使面部不遗留癫痕，试图将肿瘤从鼻腔内切除，经鼻孔取出是不现实的。, 百拇医药(韩德民)