鼻内窥镜外科技术及其延伸(4)
鼻内窥镜外科技术及其延伸的发展关键在于实践
许庚 李源
反复研读韩德民教授的“鼻内窥镜外科技术及其延伸”与张小伯教授的“如何理解内窥镜鼻窦手术(与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》一文商榷)”(以下分别简称《延伸》、《商榷》)两篇文章，提出以下观点和意见，供二位作者和同道们参考指正。
1.《商榷》作者首先对《延伸》作者的“基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果，学者们提出了功能性内窥镜鼻窦手术的概念”这句话提出质疑，认为《延伸》作者对功能性鼻窦手术概念的前提有不恰当的理解。其依据为：国外学者提出功能性手术的含义是基于对慢性炎症性鼻窦疾病的病理生理研究的基础上提出的，而非对鼻息肉。
广义来讲，病理生理学的研究内容首先就是病因学，慢性鼻窦炎的病理生理学研究的主要内容就是病因学和疾病发生、发展过程和转归的研究。脱离了病因学来研究慢性鼻窦炎的发生、发展和转归是不现实的。就病因学来讲，慢性鼻窦炎可能由多种因素造成：感染、变态反应、鼻腔解剖学异常、各种原因所致窦口鼻道复合体阻塞。很多鼻窦炎患者可以通过药物和保守治疗痊愈而不需手术，而有些则不能治愈。在未能治愈者中，除了抗生素应用不当、保守治疗不及时或治疗方式不当的因素之外，恐怕最重要的因素就是解剖学异常和各种原因导致的窦口鼻道复合体阻塞。国外学者提出功能性手术的出发点就是解决阻塞的问题，这种阻塞性病变实际上就包括了原发于钩突、中鼻道、中鼻甲的息肉。同时，国外学者在提出解决窦口鼻道复合体阻塞是治疗慢性鼻窦炎的关键之一。
, http://www.100md.com
理论的时候，是把慢性鼻窦炎的病因学视为统一体，因此这种慢性鼻窦炎常常被称之为阻塞性鼻窦炎。而决非只限于感染一种原因，其中已经包含了对阻塞性病变(如鼻息肉这种最常见、最重要的阻塞，并在病理生理学发展转归过程中将导致慢性鼻窦炎发生)的处理。感染是可以使用药物治疗的，而阻塞必须采用手术的方法，这种手术处理是一种病
因学的处理，如果类似中鼻道阻塞性息肉的病理生理学转归不在研究范围之内，也不在功能性内窥镜鼻窦手术的处理范围之内，何谈鼻窦炎病理生理学研究，更何谈把这种手术用于慢性鼻窦炎的治疗呢？为此我认为《延伸》作者“根据鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果提出功能性内窥镜鼻窦手术”的提法与国外学者的功能性务窦手术治疗慢性鼻窦炎的概念并无矛盾，也无概念错误。
2.《商榷》作者提出的第二个质疑是关于《延伸》作者认为“鼻窦可逆性病理粘膜标准不明确而使手术对病理粘膜难以取舍”。《商榷》作者认为“功能性鼻窦手术从不涉及上颌窦和额窦的粘膜，所以对这两窦的粘膜从不存在取舍的问题”。作过内窥镜鼻窦手术的医生都知道，额窦内粘膜病变不十分常见，所以在清理额周气房、充分开放额隐窝并吸净窦内积脓以后，多数情况下不再处理额窦粘膜。但是上颌窦粘膜病变则非常多见，对上颌窦病理粘膜的取舍也是目前最令人难以捉摸的问题，哪些病变粘膜可逆、哪些不可逆、以及去除范围的大小对窦内完全上皮化的影响至今尚未明确，这种“难以取舍”正是因为考虑到术后功能是否能够恢复才使术者感到难，否则干脆把窦内粘膜统统切除岂不简单？第一，谁都不能保证你的患者只有窦口鼻道复合体的病变而上颌窦内粘膜光滑洁净不须处理。第二，更不能保证只处理窦口鼻道复合体的病变，而上颌窦内的病变(如窦内部分粘膜息肉样变)可以不治自愈(我们现在认为，发生息肉样变的粘膜，应属于不可逆病变，这种息肉样变常常限于上颌窦内一部分粘膜，而非整个上颌窦，与典型的鼻息肉病有区别)。第三，上颌窦的粘膜平肉、粘膜增生、以及长期慢性炎症导致的窦内粘膜部分息肉样变性非常常见，我们是否为了追随外国专家提出的“功能性手术的原则就是处理窦口鼻道复合体的病变”而对上颌窦内的病变视而不见，有谁能认为手术中处理了上颌窦的病变就不是功能性手术呢？对功能性内窥镜鼻窦手术的正确理解应该是：以最大程度恢复鼻窦功能为目的而施行的鼻内窥镜手术。这里就包括尽可能地保留中鼻甲和窦内粘膜这些鼻腔、鼻窦基本生理功能单位和结构，同时并不排除对窦内不可逆病灶的局限性处理。据我们观察，窦底粘膜病变发生较少，可予保留以获得上颌窦粘膜重新修复的机会。使用自动切割器局限性清除或处理窦内息肉样变粘膜，并不影响窦内上皮化过程，而不是片面追求由国外专家用文字固定的手术模式。, http://www.100md.com
许庚 李源
反复研读韩德民教授的“鼻内窥镜外科技术及其延伸”与张小伯教授的“如何理解内窥镜鼻窦手术(与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》一文商榷)”(以下分别简称《延伸》、《商榷》)两篇文章，提出以下观点和意见，供二位作者和同道们参考指正。
1.《商榷》作者首先对《延伸》作者的“基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果，学者们提出了功能性内窥镜鼻窦手术的概念”这句话提出质疑，认为《延伸》作者对功能性鼻窦手术概念的前提有不恰当的理解。其依据为：国外学者提出功能性手术的含义是基于对慢性炎症性鼻窦疾病的病理生理研究的基础上提出的，而非对鼻息肉。
广义来讲，病理生理学的研究内容首先就是病因学，慢性鼻窦炎的病理生理学研究的主要内容就是病因学和疾病发生、发展过程和转归的研究。脱离了病因学来研究慢性鼻窦炎的发生、发展和转归是不现实的。就病因学来讲，慢性鼻窦炎可能由多种因素造成：感染、变态反应、鼻腔解剖学异常、各种原因所致窦口鼻道复合体阻塞。很多鼻窦炎患者可以通过药物和保守治疗痊愈而不需手术，而有些则不能治愈。在未能治愈者中，除了抗生素应用不当、保守治疗不及时或治疗方式不当的因素之外，恐怕最重要的因素就是解剖学异常和各种原因导致的窦口鼻道复合体阻塞。国外学者提出功能性手术的出发点就是解决阻塞的问题，这种阻塞性病变实际上就包括了原发于钩突、中鼻道、中鼻甲的息肉。同时，国外学者在提出解决窦口鼻道复合体阻塞是治疗慢性鼻窦炎的关键之一。
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理论的时候，是把慢性鼻窦炎的病因学视为统一体，因此这种慢性鼻窦炎常常被称之为阻塞性鼻窦炎。而决非只限于感染一种原因，其中已经包含了对阻塞性病变(如鼻息肉这种最常见、最重要的阻塞，并在病理生理学发展转归过程中将导致慢性鼻窦炎发生)的处理。感染是可以使用药物治疗的，而阻塞必须采用手术的方法，这种手术处理是一种病
因学的处理，如果类似中鼻道阻塞性息肉的病理生理学转归不在研究范围之内，也不在功能性内窥镜鼻窦手术的处理范围之内，何谈鼻窦炎病理生理学研究，更何谈把这种手术用于慢性鼻窦炎的治疗呢？为此我认为《延伸》作者“根据鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果提出功能性内窥镜鼻窦手术”的提法与国外学者的功能性务窦手术治疗慢性鼻窦炎的概念并无矛盾，也无概念错误。
2.《商榷》作者提出的第二个质疑是关于《延伸》作者认为“鼻窦可逆性病理粘膜标准不明确而使手术对病理粘膜难以取舍”。《商榷》作者认为“功能性鼻窦手术从不涉及上颌窦和额窦的粘膜，所以对这两窦的粘膜从不存在取舍的问题”。作过内窥镜鼻窦手术的医生都知道，额窦内粘膜病变不十分常见，所以在清理额周气房、充分开放额隐窝并吸净窦内积脓以后，多数情况下不再处理额窦粘膜。但是上颌窦粘膜病变则非常多见，对上颌窦病理粘膜的取舍也是目前最令人难以捉摸的问题，哪些病变粘膜可逆、哪些不可逆、以及去除范围的大小对窦内完全上皮化的影响至今尚未明确，这种“难以取舍”正是因为考虑到术后功能是否能够恢复才使术者感到难，否则干脆把窦内粘膜统统切除岂不简单？第一，谁都不能保证你的患者只有窦口鼻道复合体的病变而上颌窦内粘膜光滑洁净不须处理。第二，更不能保证只处理窦口鼻道复合体的病变，而上颌窦内的病变(如窦内部分粘膜息肉样变)可以不治自愈(我们现在认为，发生息肉样变的粘膜，应属于不可逆病变，这种息肉样变常常限于上颌窦内一部分粘膜，而非整个上颌窦，与典型的鼻息肉病有区别)。第三，上颌窦的粘膜平肉、粘膜增生、以及长期慢性炎症导致的窦内粘膜部分息肉样变性非常常见，我们是否为了追随外国专家提出的“功能性手术的原则就是处理窦口鼻道复合体的病变”而对上颌窦内的病变视而不见，有谁能认为手术中处理了上颌窦的病变就不是功能性手术呢？对功能性内窥镜鼻窦手术的正确理解应该是：以最大程度恢复鼻窦功能为目的而施行的鼻内窥镜手术。这里就包括尽可能地保留中鼻甲和窦内粘膜这些鼻腔、鼻窦基本生理功能单位和结构，同时并不排除对窦内不可逆病灶的局限性处理。据我们观察，窦底粘膜病变发生较少，可予保留以获得上颌窦粘膜重新修复的机会。使用自动切割器局限性清除或处理窦内息肉样变粘膜，并不影响窦内上皮化过程，而不是片面追求由国外专家用文字固定的手术模式。, http://www.100md.com