鼻内窥镜外科技术及其延伸(5)
3.《商榷》作者提出第三个质疑是关于《延伸》作者：“由于窦与窦的间隔常被切除，大部分窦腔扩大、开放与鼻腔融为一体，故使功能性鼻内窥镜手术已不能准确表达该手术技术的含义”的论述。在这里我要说两件事：第一，评论一篇文章要看整体，不能断章取意。《延伸》作者提出对功能性一词的疑问时，一共列举了4条理由。正因为有了这些理由，人们才对“功能性“一词表示出疑问，而且这4条理由确实为经验之谈。这4条理由是一个整体，不能分割。第二，《商榷》作者在论述上述问题的结尾下了这样一个结论：“这种经典的功能性手术，无论从手术适应证还是手术切除范围已经都超出功能性的范畴，用这种手术方式解决涉及全鼻窦甚至鼻腔粘膜的鼻息肉病的病例，其功能性就确实值得怀疑了”。《商榷》作者实际上已经同意了《延伸》作者的观点，因此在这个概念上也就不存在商榷的意义。
4.《商榷》作者提出的第四个质疑是关于《延伸》作者对鼻内窥镜外科技术的概括：“鼻内窥镜外科技术应包括①内窥镜下的鼻腔手术……；②鼻窦功能性手术……；③鼻眼相关外科和颅底手术……。”《商榷》作者认为“这里惟独没有应用内窥镜彻底清除病灶的传统筛窦手术内容，至少是重大的遗漏”。
, 百拇医药
首先，《延伸》作者对鼻内窥镜外科技术的分类是清楚的(鼻腔手术、鼻窦手术、界眼相关手术、鼻颅底手术……)，《商榷》作者提出有关筛窦手术的内容应该属于鼻窦手术的范畴，没有必要单独设立。第二，应用内窥镜彻底清除病灶的本身并不是传统筛窦手术，手术中的彻底清除病灶也不是仅仅限于筛窦，应该是所有鼻窦的病灶都应清理。即使限于清除筛窦病灶，传统手术和鼻内窥镜手术在清除范围、清除方式、选择性和精确度上都有很大差别。除视觉方面的差别之外，手术质量的差别也很明显。例如，传统手术中清除筛窦病灶多使用刮匙，这种方式盲目性较大，对非病变粘膜的损伤也较大，往往是连鸡带毛一起煮，没有选择性。而现在清除筛窦病灶的方式多使用电动切割器，既可清除病变，又能完好保留粘膜。功能性手术也好，根治性手术也好，对待病灶和粘膜的处理应该根据具体情况采用不同的处理方式。也就是说在功能性手术时，不排除局限性地处理或切除部分窦内粘膜，在根治术手术时，也不排除保留一些比较光滑的粘膜，这才是科学的手术方法。临床上实际的手术方式常常是界于理论上的功能性与根治性之间并倾向于功能性。第三，认真研读原文是很重要的，我们愿引用〈延伸》一文中的一段完整的论述来回答这个评论并结束对上述四个问题的讨论：就慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗而言，鼻内窥镜外科技术的概念或内涵应该是：在鼻内窥镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的外科目的，其内容包括：①电视监视下鼻内窥镜手术；②清除鼻腔、鼻窦病灶，恢复或重建鼻窦引流通道；③粘膜保留与结构重建；④术后随访及综合治疗。“功能性鼻内窥镜手术的概念应作为手术基本原则，贯穿于手术操作和处理”。我们认为这是对鼻内窥镜外科技术概念和内涵的整体概括性的准确论述，并无遗漏。
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5.《商榷》作者第五个质疑是针对鼻内窥镜外科技术的延伸而提出。
首先，《商榷》作者提出：“鼻内窥镜外科技术的延伸这个名词的出处尚不清楚”。这很简单，出处就是《延伸》的作者。另外，《商榷》作者就以下几个问题提出争议：①“Friedrnan指出，现在鼻内窥镜手术的争论应该集中到内窥镜下如何切除肿物，而《延伸》一文为强调内窥镜应用的广泛性，过多宣扬内窥镜的优越性，而忽视内窥镜的局限性，是有欠客观的”；②“对颅底、侧颅底的巨大肿物，内窥镜局限性视野的优越性就值得探讨了，如果一味强调在内窥镜下切除巨大肿物，无疑会增加手术难度，延长手术时间”；③“对鼻腔内翻性乳头状瘤的治疗的传统手术是鼻侧切开，敞开鼻腔，在直视下切除病变，从切除的彻底性来讲，这种手术方式是大家公认的，在内窥镜下能否与鼻侧切手术同样彻底切除比较广泛的这类病变，减少疾病的复发率是需要认真讨论的”；④“对鼻咽纤维血管瘤的治疗就更值得讨论，况且当肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝时，为使面部不遗留疤痕，试图将肿瘤从鼻腔内切除，经鼻孔取是不现实的。”
我们愿对上述问题粗浅地谈谈看法。, 百拇医药(韩德民)
4.《商榷》作者提出的第四个质疑是关于《延伸》作者对鼻内窥镜外科技术的概括：“鼻内窥镜外科技术应包括①内窥镜下的鼻腔手术……；②鼻窦功能性手术……；③鼻眼相关外科和颅底手术……。”《商榷》作者认为“这里惟独没有应用内窥镜彻底清除病灶的传统筛窦手术内容，至少是重大的遗漏”。
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首先，《延伸》作者对鼻内窥镜外科技术的分类是清楚的(鼻腔手术、鼻窦手术、界眼相关手术、鼻颅底手术……)，《商榷》作者提出有关筛窦手术的内容应该属于鼻窦手术的范畴，没有必要单独设立。第二，应用内窥镜彻底清除病灶的本身并不是传统筛窦手术，手术中的彻底清除病灶也不是仅仅限于筛窦，应该是所有鼻窦的病灶都应清理。即使限于清除筛窦病灶，传统手术和鼻内窥镜手术在清除范围、清除方式、选择性和精确度上都有很大差别。除视觉方面的差别之外，手术质量的差别也很明显。例如，传统手术中清除筛窦病灶多使用刮匙，这种方式盲目性较大，对非病变粘膜的损伤也较大，往往是连鸡带毛一起煮，没有选择性。而现在清除筛窦病灶的方式多使用电动切割器，既可清除病变，又能完好保留粘膜。功能性手术也好，根治性手术也好，对待病灶和粘膜的处理应该根据具体情况采用不同的处理方式。也就是说在功能性手术时，不排除局限性地处理或切除部分窦内粘膜，在根治术手术时，也不排除保留一些比较光滑的粘膜，这才是科学的手术方法。临床上实际的手术方式常常是界于理论上的功能性与根治性之间并倾向于功能性。第三，认真研读原文是很重要的，我们愿引用〈延伸》一文中的一段完整的论述来回答这个评论并结束对上述四个问题的讨论：就慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗而言，鼻内窥镜外科技术的概念或内涵应该是：在鼻内窥镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的外科目的，其内容包括：①电视监视下鼻内窥镜手术；②清除鼻腔、鼻窦病灶，恢复或重建鼻窦引流通道；③粘膜保留与结构重建；④术后随访及综合治疗。“功能性鼻内窥镜手术的概念应作为手术基本原则，贯穿于手术操作和处理”。我们认为这是对鼻内窥镜外科技术概念和内涵的整体概括性的准确论述，并无遗漏。
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5.《商榷》作者第五个质疑是针对鼻内窥镜外科技术的延伸而提出。
首先，《商榷》作者提出：“鼻内窥镜外科技术的延伸这个名词的出处尚不清楚”。这很简单，出处就是《延伸》的作者。另外，《商榷》作者就以下几个问题提出争议：①“Friedrnan指出，现在鼻内窥镜手术的争论应该集中到内窥镜下如何切除肿物，而《延伸》一文为强调内窥镜应用的广泛性，过多宣扬内窥镜的优越性，而忽视内窥镜的局限性，是有欠客观的”；②“对颅底、侧颅底的巨大肿物，内窥镜局限性视野的优越性就值得探讨了，如果一味强调在内窥镜下切除巨大肿物，无疑会增加手术难度，延长手术时间”；③“对鼻腔内翻性乳头状瘤的治疗的传统手术是鼻侧切开，敞开鼻腔，在直视下切除病变，从切除的彻底性来讲，这种手术方式是大家公认的，在内窥镜下能否与鼻侧切手术同样彻底切除比较广泛的这类病变，减少疾病的复发率是需要认真讨论的”；④“对鼻咽纤维血管瘤的治疗就更值得讨论，况且当肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝时，为使面部不遗留疤痕，试图将肿瘤从鼻腔内切除，经鼻孔取是不现实的。”
我们愿对上述问题粗浅地谈谈看法。, 百拇医药(韩德民)