血管紧张素转换酶抑制剂引起的血肌酐升高是否为需要注意的问题(2)
(美国)国家联合委员会第六次报告(THE SIXTH REPORT of the joint National Committee, JNC VI)指出：糖尿病患者应将血压控制在130/85mmHg以内，而ACEI 作为降压方案中的一员特别有指征。[1]而且ACEI也是肾功能不全患者达到同样水平降压联合用药中的一个。然而，从(美国)第三次国家健康和营养调查Ⅲ(the Third NationaI Health and Nutrition Examination Survey II1，NHANESⅢ)发现：只有53%的高血压患者接受降压治疗，而其中只有一半患者的血压降至140/90mmHg以下[1]，据资料推测，合并高血压的糖尿病和肾功能不全患者中估计约3%-5%能够达到JNC-VI报告所建议的目标血压，即13O/85mmHg以内。达不到血压的原因有医生对药物治疗不感兴趣(漠视)，害怕或无知，或患者顺应性差。[2]但是，达不到血压控制的目标则不能如以前观察到的降低心血管疾病的死亡率，而且还增加心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏病的死亡率。[1]
, 百拇医药
另一组需要将血压控制在130/85mmHg之内以延缓肾脏病进展速率的人群是非洲裔美国人。[3,4]在应用ACEI或血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂(ARB)开始治疗或血压适当降低以后，很多患者的血肌酐可一过性升高。血肌酐的升高往往导致医生不愿意继续治疗，因此也不能使血压维持适应目标值。所以部分患者就未能达到延缓肾功能进展的目的。
值得注意的是，在治疗心力衰竭和肾脏病的临床观察中发现ACEI能够降低心血管死亡率和延缓肾病进展。[5,19]然而，临床试验观察所采用的ACEI的平均剂量比实际上临床医生治疗同样患者所用的平均剂量高2.3倍。尽管这些临床试验结果，实际上仍应用小剂量，这种倾向在临床试验中未予解释，很可能反映对药物的安全性和耐受性的考虑，实践中采用低剂量ACEI很常见，低剂量的ACEI有可能不能提供临床观察所显示的肾脏保护作用。保护作用的减少一方面可能由于血压控制不满意，另一方面也可能是因为对血管紧张素转换酶(ACE)的抑制不足。
, 百拇医药
剂量使用不足的主要原因是因为情感因素(emotion-based)，而不是建立在"循证"(evidence-based)医学的基础上。医生往往想起随着剂量的增加，副作用也增加。对于旧的降压药物确实如此，但是对于ACEI和ARB则不然。特别需要指出的是ACEI引起的咳嗽和血管性水肿并非剂量依赖性的，况且应用ARB还没有观察到这些副作用。[15,20]临床上确实可以看到剂量相关的血肌酐和血钾变化，但这是预料之中的。这些ACEI相关的改变还可以作为诊断和治疗性指标。然而很多医生，包括肾脏病专科医生，都将血肌酐上升视为ACEI的禁忌症。
引起血肌酐急性上升最为常见的原因是随着对肾素-血管紧张素系统(RAS)的抑制，造成有效动脉血容量的下降。这主要是由于低灌注所致，低灌注多见于强力利尿造成的容量不足、心力衰竭时心输出量减少。或二者同时存在。21应用ACEI本已使肾小球内压下降，低灌注可以造成肾小球人球小动脉的压力下降从而进一步降低肾小球内压。因此，当低灌注和ACE抑制共存时，二者对肾功能不全和糖尿病时单个肾单位肾小球滤过率(GFR)代偿性升高具有协同效应。, 百拇医药(George L. Bakris, MD; Matthew R. Weir, MD)
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另一组需要将血压控制在130/85mmHg之内以延缓肾脏病进展速率的人群是非洲裔美国人。[3,4]在应用ACEI或血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂(ARB)开始治疗或血压适当降低以后，很多患者的血肌酐可一过性升高。血肌酐的升高往往导致医生不愿意继续治疗，因此也不能使血压维持适应目标值。所以部分患者就未能达到延缓肾功能进展的目的。
值得注意的是，在治疗心力衰竭和肾脏病的临床观察中发现ACEI能够降低心血管死亡率和延缓肾病进展。[5,19]然而，临床试验观察所采用的ACEI的平均剂量比实际上临床医生治疗同样患者所用的平均剂量高2.3倍。尽管这些临床试验结果，实际上仍应用小剂量，这种倾向在临床试验中未予解释，很可能反映对药物的安全性和耐受性的考虑，实践中采用低剂量ACEI很常见，低剂量的ACEI有可能不能提供临床观察所显示的肾脏保护作用。保护作用的减少一方面可能由于血压控制不满意，另一方面也可能是因为对血管紧张素转换酶(ACE)的抑制不足。
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剂量使用不足的主要原因是因为情感因素(emotion-based)，而不是建立在"循证"(evidence-based)医学的基础上。医生往往想起随着剂量的增加，副作用也增加。对于旧的降压药物确实如此，但是对于ACEI和ARB则不然。特别需要指出的是ACEI引起的咳嗽和血管性水肿并非剂量依赖性的，况且应用ARB还没有观察到这些副作用。[15,20]临床上确实可以看到剂量相关的血肌酐和血钾变化，但这是预料之中的。这些ACEI相关的改变还可以作为诊断和治疗性指标。然而很多医生，包括肾脏病专科医生，都将血肌酐上升视为ACEI的禁忌症。
引起血肌酐急性上升最为常见的原因是随着对肾素-血管紧张素系统(RAS)的抑制，造成有效动脉血容量的下降。这主要是由于低灌注所致，低灌注多见于强力利尿造成的容量不足、心力衰竭时心输出量减少。或二者同时存在。21应用ACEI本已使肾小球内压下降，低灌注可以造成肾小球人球小动脉的压力下降从而进一步降低肾小球内压。因此，当低灌注和ACE抑制共存时，二者对肾功能不全和糖尿病时单个肾单位肾小球滤过率(GFR)代偿性升高具有协同效应。, 百拇医药(George L. Bakris, MD; Matthew R. Weir, MD)