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第30章 利尿药
利尿药(diuretics)是作用于肾脏，增强电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。了解肾脏生理，利尿药作用部位和作用机制，才能正确应用这类药物。
第一节 利尿药作用的生理学基础
肾是维持机体内环境相对稳定的最重要的器官之一，通过尿的生成和排出，清除机体的大部分终产物以及进入体内的异物；调节细胞外液量和渗透压；保留体液中重要电解质如Na+,K+,Cl-，HCO3-；排除H+，维持酸碱平衡。
尿液的生成是通过肾小球滤过，肾小管再吸收及分泌来实现的。
(一) 肾小球
正常成人在安静状态下，24小时约有1700L(1200ml·min-1)的血液流过两侧肾脏，在有效滤过压的作用下，除蛋白质和血细胞外，其他成份滤过形成约180L原尿，含有Na +约60g。增加肾血流量和肾小球滤过率虽可使尿量增加，但一般利尿作用不强。
(二)肾小管
正常人每天排出尿量只有1～2L，Na+3～5g，而99%的原尿在肾小管被重吸收，Na+是重吸收的主要电解质，也是和利尿药作用最密切的阳离子。
1. 近曲小管 重吸收Na+滤过量的60%～65% ，Na+在近曲小管的转运可分成二相，Na+通过腔膜侧进入细胞内；再通过基底膜离开细胞，后者由Na+泵(K+、Na+、-ATPase)所驱动。此外，在肾小管细胞内碳酸酐酶摧化CO2和H2O结合生成H2CO3，而后快速解离成H+和HCO3-，Na+通过Na+-H+反向转运系统(antiporter)与H+按1:1进行交换进入细胞内，然后由Na+泵送至组织间隙，H+由肾小管细胞分泌入管腔液。Cl-是随Na+被动再吸收的。近曲管子上皮细胞对水的通透性高， Na+的重吸收伴有水的重吸收。
虽然近曲小管对Na+的重吸收率最高，但因管腔容量大，流速慢，小管液与小管上皮细胞接触时间长，很难减少对水，Na+的再吸收率。若使H+的生成减少，则Na+-H+交换减少，致使Na+的再吸收减少可引起利尿。
2. 髓袢 髓袢升支粗段，重吸收Na+滤过量的25%～30%，是强效利尿药的重要作用部位。其上皮细胞基侧膜上的Na+泵，将Na+由细胞内泵向组织间隙，造成管腔内与细胞内Na+有明显的浓度梯度，Na+与管腔膜上同向转运体结合，形成Na+-2Cl--K+同向转运复合物
利尿药(diuretics)是作用于肾脏，增强电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。了解肾脏生理，利尿药作用部位和作用机制，才能正确应用这类药物。
第一节 利尿药作用的生理学基础
肾是维持机体内环境相对稳定的最重要的器官之一，通过尿的生成和排出，清除机体的大部分终产物以及进入体内的异物；调节细胞外液量和渗透压；保留体液中重要电解质如Na+,K+,Cl-，HCO3-；排除H+，维持酸碱平衡。
尿液的生成是通过肾小球滤过，肾小管再吸收及分泌来实现的。
(一) 肾小球
正常成人在安静状态下，24小时约有1700L(1200ml·min-1)的血液流过两侧肾脏，在有效滤过压的作用下，除蛋白质和血细胞外，其他成份滤过形成约180L原尿，含有Na +约60g。增加肾血流量和肾小球滤过率虽可使尿量增加，但一般利尿作用不强。
(二)肾小管
正常人每天排出尿量只有1～2L，Na+3～5g，而99%的原尿在肾小管被重吸收，Na+是重吸收的主要电解质，也是和利尿药作用最密切的阳离子。
1. 近曲小管 重吸收Na+滤过量的60%～65% ，Na+在近曲小管的转运可分成二相，Na+通过腔膜侧进入细胞内；再通过基底膜离开细胞，后者由Na+泵(K+、Na+、-ATPase)所驱动。此外，在肾小管细胞内碳酸酐酶摧化CO2和H2O结合生成H2CO3，而后快速解离成H+和HCO3-，Na+通过Na+-H+反向转运系统(antiporter)与H+按1:1进行交换进入细胞内，然后由Na+泵送至组织间隙，H+由肾小管细胞分泌入管腔液。Cl-是随Na+被动再吸收的。近曲管子上皮细胞对水的通透性高， Na+的重吸收伴有水的重吸收。
虽然近曲小管对Na+的重吸收率最高，但因管腔容量大，流速慢，小管液与小管上皮细胞接触时间长，很难减少对水，Na+的再吸收率。若使H+的生成减少，则Na+-H+交换减少，致使Na+的再吸收减少可引起利尿。
2. 髓袢 髓袢升支粗段，重吸收Na+滤过量的25%～30%，是强效利尿药的重要作用部位。其上皮细胞基侧膜上的Na+泵，将Na+由细胞内泵向组织间隙，造成管腔内与细胞内Na+有明显的浓度梯度，Na+与管腔膜上同向转运体结合，形成Na+-2Cl--K+同向转运复合物