泌尿系统疾病(5)
五、慢性肾衰竭
慢性肾衰竭(简称慢肾衰)是一临床综合征。它发生在各种肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退至衰竭。根据肾功能减退程度，慢肾衰可分为四期。见表21。
表21肾功能损害程度分期
分期肾单位GFR
(ml/min)血Cr
(μmol/L)血BUN
(mmol/L)症状
肾功能代偿期
(储备能力下降)减少25%～50%50～70<178<9原发疾病表现
肾功能不全期
, http://www.100md.com
(氮质血症期)减少50%～70%25～50178～4459～20乏力、食欲减退、夜尿多、轻度贫血
肾功能衰竭期
(尿毒症早期)减少70%～90%10～25>445>20明显的尿毒症、消化道、贫血症状、酸中毒，血钙低、磷高、无特殊并发症
肾功能衰竭终末期
(尿毒症晚期)残存<10%<10>707严重的全身各系统尿毒症症状和水、电解质紊乱，酸中毒及并发症
【病因】任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰，如原发性和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病等，都可发展至慢肾衰。在我国最常见的病因依顺序是：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
, 百拇医药
【诊断要点】慢肾衰的早期，除氮质血质症外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来。主要表现为代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累。具体如下：
1水、电解质和酸碱平衡失调表现为：①钠、水平衡失调：当摄入过多量的钠和水，引起体液过多，发生水肿、高血压和心力衰竭，出现稀释性低钠血症。慢肾衰很少出现高钠血症。当有体液丧失(呕吐、腹泻等)，易发生血容量不足，导致体位性低血压和引残存肾功能恶化。②钾的平衡失调：尿毒症晚期有高血钾倾向，酸中毒、输库血或摄钾过多、使用保钾利尿剂均可加重高血钾。高钾血症可致严重的心律失常甚至心搏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。心电图对高钾血症监测快速而准确，表现为T波高而尖，PR间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症较罕见，主要发生于基础疾病是肾小管间质疾病者。③酸中毒：酸性物质因肾排泄障碍而潴留，酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。④低钙和高磷血症：低钙血症一般不出现症状，当用碱性药物纠正酸中毒后，游离钙减少引起手足搐搦症。高血磷和低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质脱钙(骨质疏松)、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。⑤高镁血症：由肾脏排镁减少而引起。
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2各系统症状①心血管和肺症状：高血压、心力衰竭(是常见死亡原因之一)、心包炎、动脉粥样硬化(冠心病是主要死亡原因之一)、尿毒症性肺炎、支气管炎及胸膜炎。②血液系统表现：贫血、出血倾向和白细胞异常。③神经、肌肉系统症状：疲乏、失眠、注意力不集中为慢肾衰的早期症状之一。④胃肠道症状：食欲不振为慢肾衰最早最常见的症状。⑤皮肤症状：皮肤瘙痒为常见症状。⑥肾性骨营养不良症。⑦内分泌失调。⑧易于并发感染：为主要死因之一。⑨代谢失调：体温过低，糖代谢异常，高尿酸血症，脂代谢异常。
【治疗】
1治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素。
2延缓慢肾衰的发展：①饮食：限制蛋白摄入量，进优质低蛋白，高热量，低磷，丰富维生素；②应用必需氨基酸；③控制全身性和(或)肾小球内高压力：首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如洛沙坦)；④治疗高血脂。
3治疗并发症。
4追踪随访。
5透析治疗和肾移植。
(张红菱 陈劲), 百拇医药
慢性肾衰竭(简称慢肾衰)是一临床综合征。它发生在各种肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退至衰竭。根据肾功能减退程度，慢肾衰可分为四期。见表21。
表21肾功能损害程度分期
分期肾单位GFR
(ml/min)血Cr
(μmol/L)血BUN
(mmol/L)症状
肾功能代偿期
(储备能力下降)减少25%～50%50～70<178<9原发疾病表现
肾功能不全期
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(氮质血症期)减少50%～70%25～50178～4459～20乏力、食欲减退、夜尿多、轻度贫血
肾功能衰竭期
(尿毒症早期)减少70%～90%10～25>445>20明显的尿毒症、消化道、贫血症状、酸中毒，血钙低、磷高、无特殊并发症
肾功能衰竭终末期
(尿毒症晚期)残存<10%<10>707严重的全身各系统尿毒症症状和水、电解质紊乱，酸中毒及并发症
【病因】任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰，如原发性和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病等，都可发展至慢肾衰。在我国最常见的病因依顺序是：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
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【诊断要点】慢肾衰的早期，除氮质血质症外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来。主要表现为代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累。具体如下：
1水、电解质和酸碱平衡失调表现为：①钠、水平衡失调：当摄入过多量的钠和水，引起体液过多，发生水肿、高血压和心力衰竭，出现稀释性低钠血症。慢肾衰很少出现高钠血症。当有体液丧失(呕吐、腹泻等)，易发生血容量不足，导致体位性低血压和引残存肾功能恶化。②钾的平衡失调：尿毒症晚期有高血钾倾向，酸中毒、输库血或摄钾过多、使用保钾利尿剂均可加重高血钾。高钾血症可致严重的心律失常甚至心搏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。心电图对高钾血症监测快速而准确，表现为T波高而尖，PR间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症较罕见，主要发生于基础疾病是肾小管间质疾病者。③酸中毒：酸性物质因肾排泄障碍而潴留，酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。④低钙和高磷血症：低钙血症一般不出现症状，当用碱性药物纠正酸中毒后，游离钙减少引起手足搐搦症。高血磷和低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质脱钙(骨质疏松)、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。⑤高镁血症：由肾脏排镁减少而引起。
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2各系统症状①心血管和肺症状：高血压、心力衰竭(是常见死亡原因之一)、心包炎、动脉粥样硬化(冠心病是主要死亡原因之一)、尿毒症性肺炎、支气管炎及胸膜炎。②血液系统表现：贫血、出血倾向和白细胞异常。③神经、肌肉系统症状：疲乏、失眠、注意力不集中为慢肾衰的早期症状之一。④胃肠道症状：食欲不振为慢肾衰最早最常见的症状。⑤皮肤症状：皮肤瘙痒为常见症状。⑥肾性骨营养不良症。⑦内分泌失调。⑧易于并发感染：为主要死因之一。⑨代谢失调：体温过低，糖代谢异常，高尿酸血症，脂代谢异常。
【治疗】
1治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素。
2延缓慢肾衰的发展：①饮食：限制蛋白摄入量，进优质低蛋白，高热量，低磷，丰富维生素；②应用必需氨基酸；③控制全身性和(或)肾小球内高压力：首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如洛沙坦)；④治疗高血脂。
3治疗并发症。
4追踪随访。
5透析治疗和肾移植。
(张红菱 陈劲), 百拇医药