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常见急症1(5)
http://www.100md.com 2006年7月14日 《实用社区医师手册》
     五、休克

    休克是以微循环血流障碍为特征的急性循环功能不全综合征。具有组织血流灌注不足、全身细胞缺氧、代谢紊乱及体内重要器官损害等表现。

    【病因及分类】

    1低血容量休克由于全血、血浆或水的丢失,使有效循环血容量不足。包括:

    (1)失血性休克:各种原因引起的大出血,如溃疡病、食管静脉曲张破裂,肝、脾破裂,异位妊娠破裂等。

    (2)血浆丢失:见于大面积烧伤。

    (3)脱水:见于严重呕吐、腹泻。

    2心源性休克如大面积心肌梗死、严重心律失常、大块肺梗死等。

, 百拇医药     3血管性休克因广泛的末梢血管扩张,有效循环血量相对不足,若加上毛细血管通透性增加,血管内液外渗,则致有效循环血量绝对不足。如过敏性休克、感染中毒性休克的某一阶段。

    【诊断要点】

    1临床表现

    (1)收缩压<12kPa(90mmHg)或较原有收缩压降低4kPa(30mmHg)以上;脉压差<267kPa(20mmHg)。

    (2)皮肤冷、湿。

    (3)意识障碍。

    (4)尿量<20ml/h。

    (5)代谢性酸中毒。

    2病情严重度
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    (1)轻度休克:血压正常或偏低,出现口渴、皮肤发冷、心动过速,此时血容量减少约10%。

    (2)中度休克:血压降低,收缩压在8~1067kPa(60~80mmHg),脉压差小,出现器官灌注不足征象,尿量减少,心动过速,呼吸加速,此时血容量减少约20%~25%。

    (3)重症休克:血压显著下降,收缩压<8kPa(60mmHg),器官灌注不足更为严重。患者烦躁,甚至昏迷,心率快速,脉搏摸不清,呼吸急速,无尿;可合并休克肺、弥散性血管内凝血、肝坏死、脑水肿、心力衰竭、肾上腺功能衰竭等。

    3辅助检查

    (1)血液动力学:动脉压、中心静脉压、肺毛细血管嵌楔压、心排量、心脏指数、外周血管阻力等测定。

    (2)血液检查:血气分析、血清乳酸盐、血清酶(如乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶)、血黄疸指数、胆红质、电解质、尿素氮、肌酐、凝血因子、白蛋白、血渗透压等测定;血常规、血小板计数、血细胞比容、血培养及药物敏感试验等。
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    (3)尿检查:尿常规、尿量、尿钠和尿渗透压测定。

    (4)X线和心电图检查。

    【治疗】

    1紧急处理

    (1)平卧,下肢抬高,如有心衰、肺水肿,则取半卧位。

    (2)吸氧,保暖。

    (3)保持呼吸道通畅。

    (4)给予足够热量。

    (5)加强对患者的监护。

    2消除病因针对造成休克的病因给予相应处理。如寻找感染源,选用抗生素等。
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    3扩充有效循环血容量

    (1)失血性休克:失血在1 000ml以内可仅输入生理盐水,切忌过量;大出血时,生理盐水量不超过估计失血量的40%~50%,其余则用全血或胶体液,如右旋糖酐、血浆及白蛋白等。

    (2)烧伤或患者血液浓缩:宜输入胶体溶液,以白蛋白为首选,亦可输入血浆;右旋糖酐在24h内不宜超过1 000ml。

    (3)感染性休克:补液量可超过正常的血容量。最可靠的指标是中心静脉压(CVP)要达到49~98Pa(5~10cmH2O)或肺嵌楔压(PAWP)达到08~20kPa。

    4纠正代谢性酸中毒可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100~200ml,然后根据监测指标和血气分析决定追加剂量。

    5血管活性药物的应用
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    (1)舒血管药:有α受体阻滞药,如苄胺唑啉;β受体兴奋药,如异丙肾上腺素、多巴胺、山莨菪碱等。主要用于感染性休克,有明显的交感神经兴奋现象、周围血管阻力增加,在使用前应先补充血容量。

    (2)缩血管药:有去甲肾上腺素、间羟胺(阿拉明)等。多用于休克早期、高排低阻型休克、血容量已有适当的补充而血压仍不回升者。常与舒血管药联合应用。

    6改善心功能不全发生心功能不全时,可用强心利尿药,如毛花苷C、呋塞米(速尿)等。

    7肾上腺皮质激素多用于感染性休克,以减轻机体对内毒素的反应。常用有氢化可的松300~600mg/d,分次静脉滴注,或用地塞米松20~40mg/d。

    8纠正电解质失调参见本节二十五。

    9抗感染感染性休克应选用大剂量有效抗生素以控制感染;创伤性或失血性休克,可根据病情,适当应用抗生素,以预防感染。

    10处理并发症

    (1)弥散性血管内凝血:参见本节六。

    (2)心脏骤停:参见本节七。

    (3)急性肾功能衰竭:参见本节十五。

    (4)脑水肿:参见本节二十三。, 百拇医药
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