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2019年3月30日
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美国感染病学会耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌感染治疗指南要点 肖永红(浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室，杭州，310003) 通讯作者：肖永红 Email：xiao-yonghong@163.com 美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)于2011年1月发布了成人与 儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染治疗 指南(以下简称指南)。指南就成人及儿童各种 MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软 组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感 染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论，本 文就其主要内容进行简要介绍(表1)。 1 社区获得性MRSA(CA-MRSA)皮肤及软组织感 染(SSTI)治疗 单纯脓肿或疖一般无须抗菌药物治疗，可 采用切开引流术的治疗方式即可；对严重或广泛 感染、免疫抑制个体、病变进展迅速、患者年龄 较大或年幼、难以引流部位的脓肿、化脓性静脉 炎、单纯切开引流无效等患者可以采用抗菌药物 治疗。对于具化脓性表现的门诊感染者，需要考 虑CA-MRSA感染可能，而对非化脓性感染者，β- 溶血性链球菌感染可能性大。一般SSTI感染治疗 时间为5～10天，但应根据患者治疗反应情况进行 个体化调整。 考虑有CA-MRSA感染者，可经验选择：克林 霉素、复方磺胺甲噁唑、四环素类(多西环素或 米诺环素)、利奈唑胺治疗；β-溶血性链球菌感染 主要选择β-内酰胺抗菌药物；考虑β-溶血性链球菌 和CA-MRSA感染均有可能时，可单用克林霉素、 复方磺胺甲噁唑或四环素类联用β-内酰胺类(阿莫 西林)，也可单用利奈唑胺。不推荐利福平用于 SSTI治疗。 对于复杂性SSTI住院患者，除手术外，应进行 MRSA经验性治疗，推荐药物包括：万古霉素、利 奈唑胺(口服或注射均可)、达托霉素、特拉万星 (telavancin)、克林霉素。疗程一般为7～14天。 儿童轻微的皮肤感染或继发于皮损的感染 (如湿疹、溃疡或皮肤裂口)，局部外用2%的莫 匹罗星(mupirocin)软膏。住院儿童患者，推荐 万古霉素、利奈唑胺或克林霉素(耐药率低的地 区)。8岁以下儿童不建议用四环素类药物。 SSTI的患者需要注意个人卫生以及恰当创伤 护理，如定期洗浴、不共用个人物品、正确的创 口护理等。患者所在家庭及社区，也需要注意环 境卫生。如果尽管采取积极的伤口护理和卫生措 施，依然发生复发性SSTI；或者在家庭成员或其 他密切接触者之间仍存在感染播散时，可采取细 菌去定植措施，如莫匹罗星鼻部细菌去定植、用 皮肤消毒液(如氯己定)身体局部去定植。 2 MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗 成人败血症与感染性心内膜炎推荐选用万古 霉素或达托霉素，单纯败血症(不伴心内膜炎、 无血管内植入物、治疗2～4天后血培养阴转、72 小时内发热得到控制、不伴迁徙感染的患者)至 少治疗两周，复杂性败血症治疗4～6周，感染性 心内膜炎疗程6周。一般不联合使用庆大霉素或利 福平。建议治疗2～4天后再行血培养，以明确菌 血症清除情况；所有败血症患者均需行超声心动 图检查，除外心内膜炎。感染性心内膜炎患者， 若发现大型赘生物(直径大于10 mm)、治疗2周 内发生栓赛、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破 裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发 ●指南导读 ● 53 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011 年 第 3 卷 第 2 期 表1 MRSA感染抗菌治疗推荐 54 ●指南导读● 感染种类 治疗 成人剂量 儿童剂量 推荐级别 备注 皮肤软组(SSTI) 脓肿、疖、痈 切开引流 AII 单纯脓肿和疖病，一 般只需切开引流 化脓性蜂窝织炎 克林霉素 300～500 mg，每天3次 10～13 mg/kg，每6～8 h给药1次给药1 次(不超过40 mg/kg·d) AII 艰难梭菌相关腹泻比 其他抗菌药物多见 SMZco 1～2片，每天2次 TMP(4～6 mg/次)+SMZ(20～30 mg/ 次)，每12 h给药1次给药1次 AII SMZco为妊娠分类C/D 组，不推荐用于妊娠 后3个月妇女和2个月 龄婴儿 多西环素 100 mg， 每天2次 ≤45 kg体重，2 mg/kg，每12 h给药1 次，>45 kg，同成人剂量 AII 8岁以下儿童不推 荐，属于妊娠分类D 组 米诺环素 首剂200 mg后，100mg， 每天2次 首剂4 mg/kg后，2 mg/kg，每天2次 AII 利奈唑胺 600 mg，每天2次 10 mg/kg， 每8 h给药1次(每次不超过 600 mg) AII 比其他治疗药物昂贵 非化脓性蜂窝织炎 β-内酰胺 (如头孢氨 苄、双氯西 林) 500 mg，每天1次 参考而科学院“红书” AII 推荐用于β-溶血性 链球菌感染经验治疗 (AII)，对β-内酰 胺治疗无效的以及由 全身性毒性反应患者 需要经验性覆盖CAMRSA 克林霉素 300～450 mg，每天3次 10-13 mg/kg，每6～8 h给药1次(不超 过40 mg/kg·d) AII 能够覆盖β-溶血性 链球菌和CA-MRSA β-内酰胺 (如，阿莫 西林)加 (或)SMZco 或四环素类 阿莫西林500 mg每天3 次，其他药物同上 阿莫西林参考“红书”，其他药物同上 AII 能够覆盖β-溶血性 链球菌和CA-MRSA 利奈唑胺 同上文 同上文 AII 能够覆盖β-溶血性链 球菌和CA-MRSA 复杂性SSTI 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 AI/AII 利奈唑胺 600mg PO/IV，每天2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) AI/AII ≥12岁儿童，按成人 剂量，妊娠分级C 达托霉素 4 mg/kg，IV 每日1次 研究中 AI/ND 研究中12～17、7～ 11和2～6岁及量分别 为5、7和9 mg/kg； 妊娠分级B 特拉万星 10 mg/kg，IV 每日1次 ND AI/ND 妊娠分级C 克林霉素 600 mg PO/IV每天3次 10～13 mg/kg，PO/IV 每6～8 h给药1 次(不超过40 mg/kg·d) AIII/AII 妊娠分级B 败血症和心内膜炎 败血症 万古霉素 同上文 同上文 AII 无需常规联合庆大霉 素(AII)和利福平 (AI) 达托霉素 6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg IV 每日1次 AI/CIII 部分人推荐成人用 大剂量8～10 mg/kg (BIII)，妊娠分级 B 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011 年 第 3 卷 第 2 期 表1 MRSA感染抗菌治疗推荐 ●指南导读 ● 55 续表 天然瓣膜心内膜炎 同败血症 人工瓣膜心内膜炎 万古霉素+ 庆大霉素+ 利福平 15～20 mg/kg，IV 每8 ～12 h给药1次 1 mg/kg，IV 每8 h给药 1次 300 mg PO/IV 每8 h给 药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 1 mg/kg，IV 每8 h给药1次 5 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次 BIII 持续败血症 见正文 肺炎 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 AII 利奈唑胺 600 mg PO/IV，每天2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) AII ≥12岁儿童，按成人 剂量，妊娠分级C 克林霉素 600 mg PO/IV，每天3次 10～13 mg/kg，PO/IV 每6～8小时给药 1次(不超过40 mg/kg·d) BIII/AII 妊娠分级B 骨关节感染 骨髓炎 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 BII/AII 相关软组织脓肿 的切开引流为主 (AII)，部分专 家推荐在所选抗菌 药物中加利福平 600 mg/kg，qd或300 ～450 mg 每日2次 (BIII)，12岁以上 儿童，利奈唑胺用成 人量；80 kg成人用 两片DS SMZco(含 160 mg/片TMP)相当 于4 mg/kg 达托霉素 6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg，IV每日1次 BII/CIII 利奈唑胺 600 mg PO/IV，每天2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) BII/CIII 克林霉素 600 mg PO/IV，每天3次 10～13 mg/kg，PO/IV q6-8h(不超过 40 mg/kg·d) BIII/AII SMZco+利福 平 3.5～4 mg/kg PO/IV 每 8～12 h给药1次 600 mg PO 每日1次 ND BII/ND 化脓性关节炎 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 BII/AII 必须进行关节腔切开 引流(AII) 达托霉素 6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg，IV每日1次 BII/CIII 利奈唑胺 600 mg PO/IV，每日2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) BII/CIII 克林霉素 600 mg PO/IV 每日3次 10～13 mg/kg，PO/IV 每6～8 h给药1 次(不超过40 mg/kg·d) BIII/AII SMZco+利福 平 3.5～4 mg/kg PO/IV 每 8～12 h给药1次 600 mg PO 每日1次 ND BIII/ND 人工关节和脊柱植 入物感染 见正文 中枢神经系统感染 (脑膜炎，脑脓肿、硬 膜下和脊膜外脓肿，血 栓性海绵窦静脉窦炎) 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 BII 有专家建议成人联合 利福平(600 mg 每 日1次或300～450 mg 每日2次) 利奈唑胺 600 mg PO/IV，每日2次 10 mg/kg，PO/IV每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) BII 12岁以上儿童用成人 剂量 SMZco 5 mg/kg PO/IV 每8～12 h给药1次 ND CIII/ND 感染种类 治疗 成人剂量 儿童剂量 推荐级别 备注 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011 年 第 3 卷 第 2 期 传导阻滞及持续发热或菌血症等情形时，考虑进 行瓣膜置换术。 人工瓣膜感染性心内膜炎以万古霉素联合利 福平治疗6周以上，同时先加用静脉庆大霉素治疗 治疗2周。密切注意并发症，评估是否需要进行瓣 膜置换术。 儿童败血症或感染性心内膜炎治疗，推荐万 古霉素静脉给药(15 mg/kg，每6小时1次)，疗程 2～6周。达托霉素的安全性和有效性尚不确定；克 林霉素或利奈唑胺只适合于菌血症能快速清除者， 有感染性心内膜炎或血管内感染者不宜使用。不推 荐常规联合利福平或庆大霉素治疗。对伴先天性心 脏病、菌血症持续超过2～3天、出现感染性心内膜 炎临床迹象者，建议进行超声心动图检查。 3 MRSA 肺炎治疗 对于严重的成人社区获得性肺炎(需入住重 症监护室、有坏死或空洞或伴有脓胸者)住院患 者，在得到痰和(或)血培养结果前，需要进行 经验性MRSA治疗；MRSA肺炎(无论HA-MRSA 还是CA-MRSA肺炎)，推荐万古霉素、利奈唑胺 或克林霉素治疗，疗程7～21天。伴脓胸者，应及 时引流。 儿童患者，建议采用万古霉素治疗。如果患 儿病情稳定，没有败血症或血管内感染迹象，且 细菌对克林霉素耐药率低，可经验性选择克林霉 素静脉治疗。12岁以上儿童可选择利奈唑胺。 4 MRSA骨关节感染治疗 手术切开及软组织脓肿引流是骨髓炎治疗的 主要手段，抗菌药物可采用胃肠外、口服或先胃 肠外治疗再口服治疗等给药途径，主要根据患者 的个体情况决定。胃肠外给药的抗菌药物包括万 古霉素、达托霉素；既可胃肠外也可口服给药的 抗菌药物方案包括复方磺胺甲噁唑联合应用利福 平、利奈唑胺、克林霉素。是否联合利福平尚无 定论，但对于并发菌血症患者，须在清除菌血症 后加用利福平。MRSA骨髓炎的疗程尚不确定， 推荐疗程至少8周，部分专家建议之后再续1～3个 月的口服药物治疗(慢性感染或未施行手术者可 能要更长疗程)，多以口服利福平，联用复方磺 胺甲噁唑、多西环素(或米诺环素)、克林霉素 或氟喹诺酮类治疗。化脓性关节炎应常规施行关 节腔引流术，抗菌药物选择参照骨髓炎，疗程为 3～4周。 对植入物稳定的早发(术后2个月内)或急性 出血性人工关节感染(3周内)并进行了手术(植 入物保留)的骨关节感染，推荐胃肠外给药抗菌 药物治疗(同骨髓炎)加用利福平2周后，继以 利福平为基础，联用氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁 唑、四环素类或克林霉素治疗，髋关节或膝关节 部位感染分别治疗3个月或6个月。对于植入物不 稳定，出现迟发感染或症状持续较久(3周以上) 应即刻手术并考虑在适宜的情况下取出植入物。 脊柱植入物早发感染(术后30天内)或活动 感染区域植入物，推荐初始行胃肠外给药联合利 福平治疗，其后长期口服抗菌药物治疗，直至脊 椎融合。对于迟发感染，如果可能均推荐取出植 入物； 对一些特殊病例(尤其是对于无法取出植入 物的病例)，可考虑长期口服抗菌药物治疗。 儿童急性出血性MRSA骨髓炎和化脓性关节 炎，推荐静脉用万古霉素。如果患儿病情稳定， 且细菌对克林霉素耐药率低(如<10%)，可经验 性选择克林霉素静脉治疗，后续口服治疗。化脓 性关节炎的治疗疗程至少为3～4周，骨髓炎至少 4～6周。12岁以上儿童，可选择达托霉素或利奈 唑胺治疗。 5 MRSA中枢神经系统感染治疗 化脓性脑膜炎推荐万古霉素静脉(加或者不 加利福平)治疗2周；利奈唑胺可以作为替代选 择。对有引流管感染者，建议拔出引流管，至脑 脊液反复培养阴性后可再置引流管。 脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿以及 血栓性海绵窦或硬脑膜静脉窦炎需要及时切开引 流。抗菌药物推荐万古霉素静脉(加或者不加利 福平)治疗4～6周。替代药物包括利奈唑胺或者 静脉给复方磺胺甲恶唑。 儿童患者只推荐万古霉素静脉给药。 56 ●指南导读● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011 年 第 3 卷 第 2 期 6 万古霉素剂量调整及监测 肾功能正常成人患者，15～20 mg/kg，8～12小 时1次，静脉滴注，单次剂量不超过2 g。MRSA重症 感染者，可先予25～30 mg/kg负荷剂量。万古霉素谷 浓度对指导剂量调整具有价值，须在第4次或5次给药 前采血，测定稳态谷浓度，严重感染者，谷浓度应 维持在15～20 μg/ml；严重感染、伴有病理性肥胖、 肾功能不全(包括接受透析的患者)或者分布容积 有波动的患者，推荐进行万古霉素血浓度监测。 严重感染患儿，推荐万古霉素静脉给药剂量 为15 mg/kg，每6小时1次，静脉滴注。有关儿童血 药浓度监测尚需更多的研究。 根据CLSI折点，如果万古霉素对MRSA的 MIC≤2 ?g/ml，应根据患者对万古霉素的临床反 应而非MIC值决定是否继续使用；如果临床分离 菌株的MIC>2 ?g/ml，应采用替代治疗。 7 MRSA败血症万古霉素治疗失败处理 对万古霉素治疗失败的患者，应积极寻找并清 除其他感染灶，并行引流或清创术。对达托霉素敏 感菌株，可考虑大剂量达托霉素[10 mg/(kg?d)] 联合其他药物(如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、 复方磺胺甲噁唑或β-内酰胺类)。如果菌株对万古 霉素或达托霉素敏感性降低，可选用奎奴普丁/达 福普汀、复方磺胺甲噁唑、特拉万星单药治疗或与 其他抗菌药物联用。 8 新生儿MRSA感染治疗 对足月新生儿或婴幼儿脓疱病，如感染轻而 局限，可局部使用莫匹罗星即可。但早产儿或低 体重新生儿的局部感染，或者感染病灶广泛的足 月儿，应以万古霉素或克林霉素治疗。新生儿脓 毒血症推荐万古霉素治疗，克林霉素和利奈唑胺 备选。 参考文献 [1] Ryba k MJ, Loma e str o BM, Rots c ha f e r JC, e t a l. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the Infectious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists[J]. Clin Infect Dis, 2009, 49(3):325-327. [2] D’Agata EM, Webb GF, Horn MA, et al. Modeling the invasion of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus into hospitals[J]. Clin Infect Dis, 2009, 48(3):274-284. [3] Lee TC, Carrick MM, Scott BG, et al. Incidence and clinical characteristics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus necrotizing fasciitis in a large urban hospital[J]. Am J Surg, 2007,194(6):809-812. [4] Gonzalez BE, Teruya J, Mahoney DH Jr., et al. Venous thrombosis associated with staphylococcal osteomyelitis in children[J]. Pediatrics, 2006, 117(5):1673-1679. [5] Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Severe communityonset pneumonia in healthy adults caused by methicillinresistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentine leukocidin genes[J]. Clin Infect Dis, 2005, 40(1):100-107. [6] Centers for Disease Control and Prevention. Severe methicillin......（后略) ......
美国感染病学会耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌感染治疗指南要点 肖永红(浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室，杭州，310003) 通讯作者：肖永红 Email：xiao-yonghong@163.com 美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)于2011年1月发布了成人与 儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染治疗 指南(以下简称指南)。指南就成人及儿童各种 MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软 组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感 染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论，本 文就其主要内容进行简要介绍(表1)。 1 社区获得性MRSA(CA-MRSA)皮肤及软组织感 染(SSTI)治疗 单纯脓肿或疖一般无须抗菌药物治疗，可 采用切开引流术的治疗方式即可；对严重或广泛 感染、免疫抑制个体、病变进展迅速、患者年龄 较大或年幼、难以引流部位的脓肿、化脓性静脉 炎、单纯切开引流无效等患者可以采用抗菌药物 治疗。对于具化脓性表现的门诊感染者，需要考 虑CA-MRSA感染可能，而对非化脓性感染者，β- 溶血性链球菌感染可能性大。一般SSTI感染治疗 时间为5～10天，但应根据患者治疗反应情况进行 个体化调整。 考虑有CA-MRSA感染者，可经验选择：克林 霉素、复方磺胺甲噁唑、四环素类(多西环素或 米诺环素)、利奈唑胺治疗；β-溶血性链球菌感染 主要选择β-内酰胺抗菌药物；考虑β-溶血性链球菌 和CA-MRSA感染均有可能时，可单用克林霉素、 复方磺胺甲噁唑或四环素类联用β-内酰胺类(阿莫 西林)，也可单用利奈唑胺。不推荐利福平用于 SSTI治疗。 对于复杂性SSTI住院患者，除手术外，应进行 MRSA经验性治疗，推荐药物包括：万古霉素、利 奈唑胺(口服或注射均可)、达托霉素、特拉万星 (telavancin)、克林霉素。疗程一般为7～14天。 儿童轻微的皮肤感染或继发于皮损的感染 (如湿疹、溃疡或皮肤裂口)，局部外用2%的莫 匹罗星(mupirocin)软膏。住院儿童患者，推荐 万古霉素、利奈唑胺或克林霉素(耐药率低的地 区)。8岁以下儿童不建议用四环素类药物。 SSTI的患者需要注意个人卫生以及恰当创伤 护理，如定期洗浴、不共用个人物品、正确的创 口护理等。患者所在家庭及社区，也需要注意环 境卫生。如果尽管采取积极的伤口护理和卫生措 施，依然发生复发性SSTI；或者在家庭成员或其 他密切接触者之间仍存在感染播散时，可采取细 菌去定植措施，如莫匹罗星鼻部细菌去定植、用 皮肤消毒液(如氯己定)身体局部去定植。 2 MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗 成人败血症与感染性心内膜炎推荐选用万古 霉素或达托霉素，单纯败血症(不伴心内膜炎、 无血管内植入物、治疗2～4天后血培养阴转、72 小时内发热得到控制、不伴迁徙感染的患者)至 少治疗两周，复杂性败血症治疗4～6周，感染性 心内膜炎疗程6周。一般不联合使用庆大霉素或利 福平。建议治疗2～4天后再行血培养，以明确菌 血症清除情况；所有败血症患者均需行超声心动 图检查，除外心内膜炎。感染性心内膜炎患者， 若发现大型赘生物(直径大于10 mm)、治疗2周 内发生栓赛、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破 裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发 ●指南导读 ● 53 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011 年 第 3 卷 第 2 期 表1 MRSA感染抗菌治疗推荐 54 ●指南导读● 感染种类 治疗 成人剂量 儿童剂量 推荐级别 备注 皮肤软组(SSTI) 脓肿、疖、痈 切开引流 AII 单纯脓肿和疖病，一 般只需切开引流 化脓性蜂窝织炎 克林霉素 300～500 mg，每天3次 10～13 mg/kg，每6～8 h给药1次给药1 次(不超过40 mg/kg·d) AII 艰难梭菌相关腹泻比 其他抗菌药物多见 SMZco 1～2片，每天2次 TMP(4～6 mg/次)+SMZ(20～30 mg/ 次)，每12 h给药1次给药1次 AII SMZco为妊娠分类C/D 组，不推荐用于妊娠 后3个月妇女和2个月 龄婴儿 多西环素 100 mg， 每天2次 ≤45 kg体重，2 mg/kg，每12 h给药1 次，>45 kg，同成人剂量 AII 8岁以下儿童不推 荐，属于妊娠分类D 组 米诺环素 首剂200 mg后，100mg， 每天2次 首剂4 mg/kg后，2 mg/kg，每天2次 AII 利奈唑胺 600 mg，每天2次 10 mg/kg， 每8 h给药1次(每次不超过 600 mg) AII 比其他治疗药物昂贵 非化脓性蜂窝织炎 β-内酰胺 (如头孢氨 苄、双氯西 林) 500 mg，每天1次 参考而科学院“红书” AII 推荐用于β-溶血性 链球菌感染经验治疗 (AII)，对β-内酰 胺治疗无效的以及由 全身性毒性反应患者 需要经验性覆盖CAMRSA 克林霉素 300～450 mg，每天3次 10-13 mg/kg，每6～8 h给药1次(不超 过40 mg/kg·d) AII 能够覆盖β-溶血性 链球菌和CA-MRSA β-内酰胺 (如，阿莫 西林)加 (或)SMZco 或四环素类 阿莫西林500 mg每天3 次，其他药物同上 阿莫西林参考“红书”，其他药物同上 AII 能够覆盖β-溶血性 链球菌和CA-MRSA 利奈唑胺 同上文 同上文 AII 能够覆盖β-溶血性链 球菌和CA-MRSA 复杂性SSTI 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 AI/AII 利奈唑胺 600mg PO/IV，每天2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) AI/AII ≥12岁儿童，按成人 剂量，妊娠分级C 达托霉素 4 mg/kg，IV 每日1次 研究中 AI/ND 研究中12～17、7～ 11和2～6岁及量分别 为5、7和9 mg/kg； 妊娠分级B 特拉万星 10 mg/kg，IV 每日1次 ND AI/ND 妊娠分级C 克林霉素 600 mg PO/IV每天3次 10～13 mg/kg，PO/IV 每6～8 h给药1 次(不超过40 mg/kg·d) AIII/AII 妊娠分级B 败血症和心内膜炎 败血症 万古霉素 同上文 同上文 AII 无需常规联合庆大霉 素(AII)和利福平 (AI) 达托霉素 6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg IV 每日1次 AI/CIII 部分人推荐成人用 大剂量8～10 mg/kg (BIII)，妊娠分级 B 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011 年 第 3 卷 第 2 期 表1 MRSA感染抗菌治疗推荐 ●指南导读 ● 55 续表 天然瓣膜心内膜炎 同败血症 人工瓣膜心内膜炎 万古霉素+ 庆大霉素+ 利福平 15～20 mg/kg，IV 每8 ～12 h给药1次 1 mg/kg，IV 每8 h给药 1次 300 mg PO/IV 每8 h给 药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 1 mg/kg，IV 每8 h给药1次 5 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次 BIII 持续败血症 见正文 肺炎 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 AII 利奈唑胺 600 mg PO/IV，每天2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) AII ≥12岁儿童，按成人 剂量，妊娠分级C 克林霉素 600 mg PO/IV，每天3次 10～13 mg/kg，PO/IV 每6～8小时给药 1次(不超过40 mg/kg·d) BIII/AII 妊娠分级B 骨关节感染 骨髓炎 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 BII/AII 相关软组织脓肿 的切开引流为主 (AII)，部分专 家推荐在所选抗菌 药物中加利福平 600 mg/kg，qd或300 ～450 mg 每日2次 (BIII)，12岁以上 儿童，利奈唑胺用成 人量；80 kg成人用 两片DS SMZco(含 160 mg/片TMP)相当 于4 mg/kg 达托霉素 6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg，IV每日1次 BII/CIII 利奈唑胺 600 mg PO/IV，每天2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) BII/CIII 克林霉素 600 mg PO/IV，每天3次 10～13 mg/kg，PO/IV q6-8h(不超过 40 mg/kg·d) BIII/AII SMZco+利福 平 3.5～4 mg/kg PO/IV 每 8～12 h给药1次 600 mg PO 每日1次 ND BII/ND 化脓性关节炎 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 BII/AII 必须进行关节腔切开 引流(AII) 达托霉素 6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg，IV每日1次 BII/CIII 利奈唑胺 600 mg PO/IV，每日2次 10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) BII/CIII 克林霉素 600 mg PO/IV 每日3次 10～13 mg/kg，PO/IV 每6～8 h给药1 次(不超过40 mg/kg·d) BIII/AII SMZco+利福 平 3.5～4 mg/kg PO/IV 每 8～12 h给药1次 600 mg PO 每日1次 ND BIII/ND 人工关节和脊柱植 入物感染 见正文 中枢神经系统感染 (脑膜炎，脑脓肿、硬 膜下和脊膜外脓肿，血 栓性海绵窦静脉窦炎) 万古霉素 15～20 mg/kg IV 每8～ 12 h给药1次 15 mg/kg，IV 每6 h给药1次 BII 有专家建议成人联合 利福平(600 mg 每 日1次或300～450 mg 每日2次) 利奈唑胺 600 mg PO/IV，每日2次 10 mg/kg，PO/IV每8 h给药1次(每次 不超过600 mg) BII 12岁以上儿童用成人 剂量 SMZco 5 mg/kg PO/IV 每8～12 h给药1次 ND CIII/ND 感染种类 治疗 成人剂量 儿童剂量 推荐级别 备注 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011 年 第 3 卷 第 2 期 传导阻滞及持续发热或菌血症等情形时，考虑进 行瓣膜置换术。 人工瓣膜感染性心内膜炎以万古霉素联合利 福平治疗6周以上，同时先加用静脉庆大霉素治疗 治疗2周。密切注意并发症，评估是否需要进行瓣 膜置换术。 儿童败血症或感染性心内膜炎治疗，推荐万 古霉素静脉给药(15 mg/kg，每6小时1次)，疗程 2～6周。达托霉素的安全性和有效性尚不确定；克 林霉素或利奈唑胺只适合于菌血症能快速清除者， 有感染性心内膜炎或血管内感染者不宜使用。不推 荐常规联合利福平或庆大霉素治疗。对伴先天性心 脏病、菌血症持续超过2～3天、出现感染性心内膜 炎临床迹象者，建议进行超声心动图检查。 3 MRSA 肺炎治疗 对于严重的成人社区获得性肺炎(需入住重 症监护室、有坏死或空洞或伴有脓胸者)住院患 者，在得到痰和(或)血培养结果前，需要进行 经验性MRSA治疗；MRSA肺炎(无论HA-MRSA 还是CA-MRSA肺炎)，推荐万古霉素、利奈唑胺 或克林霉素治疗，疗程7～21天。伴脓胸者，应及 时引流。 儿童患者，建议采用万古霉素治疗。如果患 儿病情稳定，没有败血症或血管内感染迹象，且 细菌对克林霉素耐药率低，可经验性选择克林霉 素静脉治疗。12岁以上儿童可选择利奈唑胺。 4 MRSA骨关节感染治疗 手术切开及软组织脓肿引流是骨髓炎治疗的 主要手段，抗菌药物可采用胃肠外、口服或先胃 肠外治疗再口服治疗等给药途径，主要根据患者 的个体情况决定。胃肠外给药的抗菌药物包括万 古霉素、达托霉素；既可胃肠外也可口服给药的 抗菌药物方案包括复方磺胺甲噁唑联合应用利福 平、利奈唑胺、克林霉素。是否联合利福平尚无 定论，但对于并发菌血症患者，须在清除菌血症 后加用利福平。MRSA骨髓炎的疗程尚不确定， 推荐疗程至少8周，部分专家建议之后再续1～3个 月的口服药物治疗(慢性感染或未施行手术者可 能要更长疗程)，多以口服利福平，联用复方磺 胺甲噁唑、多西环素(或米诺环素)、克林霉素 或氟喹诺酮类治疗。化脓性关节炎应常规施行关 节腔引流术，抗菌药物选择参照骨髓炎，疗程为 3～4周。 对植入物稳定的早发(术后2个月内)或急性 出血性人工关节感染(3周内)并进行了手术(植 入物保留)的骨关节感染，推荐胃肠外给药抗菌 药物治疗(同骨髓炎)加用利福平2周后，继以 利福平为基础，联用氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁 唑、四环素类或克林霉素治疗，髋关节或膝关节 部位感染分别治疗3个月或6个月。对于植入物不 稳定，出现迟发感染或症状持续较久(3周以上) 应即刻手术并考虑在适宜的情况下取出植入物。 脊柱植入物早发感染(术后30天内)或活动 感染区域植入物，推荐初始行胃肠外给药联合利 福平治疗，其后长期口服抗菌药物治疗，直至脊 椎融合。对于迟发感染，如果可能均推荐取出植 入物； 对一些特殊病例(尤其是对于无法取出植入 物的病例)，可考虑长期口服抗菌药物治疗。 儿童急性出血性MRSA骨髓炎和化脓性关节 炎，推荐静脉用万古霉素。如果患儿病情稳定， 且细菌对克林霉素耐药率低(如<10%)，可经验 性选择克林霉素静脉治疗，后续口服治疗。化脓 性关节炎的治疗疗程至少为3～4周，骨髓炎至少 4～6周。12岁以上儿童，可选择达托霉素或利奈 唑胺治疗。 5 MRSA中枢神经系统感染治疗 化脓性脑膜炎推荐万古霉素静脉(加或者不 加利福平)治疗2周；利奈唑胺可以作为替代选 择。对有引流管感染者，建议拔出引流管，至脑 脊液反复培养阴性后可再置引流管。 脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿以及 血栓性海绵窦或硬脑膜静脉窦炎需要及时切开引 流。抗菌药物推荐万古霉素静脉(加或者不加利 福平)治疗4～6周。替代药物包括利奈唑胺或者 静脉给复方磺胺甲恶唑。 儿童患者只推荐万古霉素静脉给药。 56 ●指南导读● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011 年 第 3 卷 第 2 期 6 万古霉素剂量调整及监测 肾功能正常成人患者，15～20 mg/kg，8～12小 时1次，静脉滴注，单次剂量不超过2 g。MRSA重症 感染者，可先予25～30 mg/kg负荷剂量。万古霉素谷 浓度对指导剂量调整具有价值，须在第4次或5次给药 前采血，测定稳态谷浓度，严重感染者，谷浓度应 维持在15～20 μg/ml；严重感染、伴有病理性肥胖、 肾功能不全(包括接受透析的患者)或者分布容积 有波动的患者，推荐进行万古霉素血浓度监测。 严重感染患儿，推荐万古霉素静脉给药剂量 为15 mg/kg，每6小时1次，静脉滴注。有关儿童血 药浓度监测尚需更多的研究。 根据CLSI折点，如果万古霉素对MRSA的 MIC≤2 ?g/ml，应根据患者对万古霉素的临床反 应而非MIC值决定是否继续使用；如果临床分离 菌株的MIC>2 ?g/ml，应采用替代治疗。 7 MRSA败血症万古霉素治疗失败处理 对万古霉素治疗失败的患者，应积极寻找并清 除其他感染灶，并行引流或清创术。对达托霉素敏 感菌株，可考虑大剂量达托霉素[10 mg/(kg?d)] 联合其他药物(如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、 复方磺胺甲噁唑或β-内酰胺类)。如果菌株对万古 霉素或达托霉素敏感性降低，可选用奎奴普丁/达 福普汀、复方磺胺甲噁唑、特拉万星单药治疗或与 其他抗菌药物联用。 8 新生儿MRSA感染治疗 对足月新生儿或婴幼儿脓疱病，如感染轻而 局限，可局部使用莫匹罗星即可。但早产儿或低 体重新生儿的局部感染，或者感染病灶广泛的足 月儿，应以万古霉素或克林霉素治疗。新生儿脓 毒血症推荐万古霉素治疗，克林霉素和利奈唑胺 备选。 参考文献 [1] Ryba k MJ, Loma e str o BM, Rots c ha f e r JC, e t a l. 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