第三章泌尿系统结石治疗术.doc
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第三章泌尿系统结石治疗术
第一节体外冲击波碎石术
【适应证】
1.肾结石
(1)单个结石≤2 cm。
(2)结石 2～3cm，碎石前可留置双J管。
(3)铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术(PCNL)十体外冲击波碎石术(ESWL)+经尿道输尿管镜取石术(URS)。
(4)肾下盏结石≤1cm。
(5)难碎结石(透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石)
(6)孤立肾结石 >1.5 cm，术前放置双J管。
2输尿管结石<1 cm。
3.膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。
4.尿道结石不能推入膀股或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。
【禁忌证]
1.结石远端尿路梗阻。
2.基质结石。
3.肾盏憩室结石。
【相对禁忌证】
1.肾下盏结石 > 2 cm。
2.肥胖者(体重超过标准体重的1倍以上)。
3.患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。
4.患者结石嵌顿。
5.伴有不能治愈的出血性疾病。
6.心、肝功能严重不全。
7.血肌酐>265μmol/L。
8.传染性疾病活动期。
9.糖尿病未控制。
10.妊娠期。
11.末育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；末育男性尿道结石，注意保护睾丸。
【操作方法及程序】
1.体位。
(1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。
(2)远端输尿管结石取俯卧位。
(3)膀胱结石取俯卧位或半坐位。
(4)尿道结石取半坐位。
(5)儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。
2.定位。阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。
3.工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。一般电压8一14kV，轰击次数>3 000次。
4.实时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。
5.术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。
【注意事项】
1.术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影(IVU)及B超检查，术前1d服缓泻药，当日禁早餐。
2.患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。
3.双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。
4.复碎石时间 >l周， ESWL治疗<3次。
5.术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。
6.结石分析，制定预防复发的方案。
7.定期复查，直至结石排空。
8.并发症及其处理。
(1)血尿：通常无须处理。
(2)绞痛：解痉，应用止痛药。
(3)发热：静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。
(4)石街形成：要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术(PCN)等，解除梗阻，保护肾功能。
(5)急性肾损伤：包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。
(6)消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。
(7)其他：皮肤瘀斑、尿储留等，无须特殊处理或做对症处理。
第二节泌尿系统结石开放手术
PCNL和ESWL是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我国大部分肾结石患者可采用这些方法治疗。各地应根据当地的实际情况，选择治疗方法。开放手术在我国仍占一定的比例。
一、肾结石开放手术
【适应证】
1.持续疼痛。
2.反复出现肉眼血尿。
3.梗阻导致肾功能损害。
4.无功能的脓肾。
5.反复出现泌尿系感染。
6.复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。
7.结石引起癌变或癌合并结石。
【禁忌证】
1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者。
2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【注意事项]
1.双侧肾结石的处理原则
(1)先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。
(2)根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。
(3)一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。
(4)两侧肾结石分期手术的间隔时间为2周至3个月，视已施手术肾的功能情况，本行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定，有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。
2.鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜早期手术。由于鹿角形结石的自然过程是进行性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的指征。
(一)肾盂切开取石术
【适应证】
适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石。
【禁忌证】
1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者。
2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除。
2.切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。
3.切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵行切开肾盂，取出结石。
4.冲洗肾盂并用8号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后用可吸收线缝合肾盂切口。
5.根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管。
【注意事项】
1.肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石。
2.结石取出后是否做肾或肾盂造瘘，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造瘘管。
3.术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。如漏出尿液的量不减少则需要做进一步的检查和处理。
4.术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。
(二)肾窦内肾盂切开取石术
【适应证】
适用于肾内型肾盂的肾结石。
【禁忌证】
1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者。
2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
[操作方法及程序】
1.体位与手术人路与"肾盂切开取石术"相同。
2.正确分离肾窦内肾盂，在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜间的疏松组织间隙内分离。
3.切开肾窦内肾盂，取出结石。
4用生理盐水冲洗肾盂、肾盏 ......
第三章泌尿系统结石治疗术
第一节体外冲击波碎石术
【适应证】
1.肾结石
(1)单个结石≤2 cm。
(2)结石 2～3cm，碎石前可留置双J管。
(3)铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术(PCNL)十体外冲击波碎石术(ESWL)+经尿道输尿管镜取石术(URS)。
(4)肾下盏结石≤1cm。
(5)难碎结石(透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石)
(6)孤立肾结石 >1.5 cm，术前放置双J管。
2输尿管结石<1 cm。
3.膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。
4.尿道结石不能推入膀股或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。
【禁忌证]
1.结石远端尿路梗阻。
2.基质结石。
3.肾盏憩室结石。
【相对禁忌证】
1.肾下盏结石 > 2 cm。
2.肥胖者(体重超过标准体重的1倍以上)。
3.患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。
4.患者结石嵌顿。
5.伴有不能治愈的出血性疾病。
6.心、肝功能严重不全。
7.血肌酐>265μmol/L。
8.传染性疾病活动期。
9.糖尿病未控制。
10.妊娠期。
11.末育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；末育男性尿道结石，注意保护睾丸。
【操作方法及程序】
1.体位。
(1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。
(2)远端输尿管结石取俯卧位。
(3)膀胱结石取俯卧位或半坐位。
(4)尿道结石取半坐位。
(5)儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。
2.定位。阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。
3.工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。一般电压8一14kV，轰击次数>3 000次。
4.实时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。
5.术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。
【注意事项】
1.术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影(IVU)及B超检查，术前1d服缓泻药，当日禁早餐。
2.患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。
3.双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。
4.复碎石时间 >l周， ESWL治疗<3次。
5.术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。
6.结石分析，制定预防复发的方案。
7.定期复查，直至结石排空。
8.并发症及其处理。
(1)血尿：通常无须处理。
(2)绞痛：解痉，应用止痛药。
(3)发热：静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。
(4)石街形成：要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术(PCN)等，解除梗阻，保护肾功能。
(5)急性肾损伤：包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。
(6)消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。
(7)其他：皮肤瘀斑、尿储留等，无须特殊处理或做对症处理。
第二节泌尿系统结石开放手术
PCNL和ESWL是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我国大部分肾结石患者可采用这些方法治疗。各地应根据当地的实际情况，选择治疗方法。开放手术在我国仍占一定的比例。
一、肾结石开放手术
【适应证】
1.持续疼痛。
2.反复出现肉眼血尿。
3.梗阻导致肾功能损害。
4.无功能的脓肾。
5.反复出现泌尿系感染。
6.复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。
7.结石引起癌变或癌合并结石。
【禁忌证】
1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者。
2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【注意事项]
1.双侧肾结石的处理原则
(1)先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。
(2)根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。
(3)一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。
(4)两侧肾结石分期手术的间隔时间为2周至3个月，视已施手术肾的功能情况，本行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定，有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。
2.鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜早期手术。由于鹿角形结石的自然过程是进行性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的指征。
(一)肾盂切开取石术
【适应证】
适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石。
【禁忌证】
1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者。
2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除。
2.切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。
3.切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵行切开肾盂，取出结石。
4.冲洗肾盂并用8号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后用可吸收线缝合肾盂切口。
5.根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管。
【注意事项】
1.肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石。
2.结石取出后是否做肾或肾盂造瘘，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造瘘管。
3.术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。如漏出尿液的量不减少则需要做进一步的检查和处理。
4.术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。
(二)肾窦内肾盂切开取石术
【适应证】
适用于肾内型肾盂的肾结石。
【禁忌证】
1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者。
2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
[操作方法及程序】
1.体位与手术人路与"肾盂切开取石术"相同。
2.正确分离肾窦内肾盂，在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜间的疏松组织间隙内分离。
3.切开肾窦内肾盂，取出结石。
4用生理盐水冲洗肾盂、肾盏 ......
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