胰腺癌诊治指南-200704.doc
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参见附件(88kb)。
胰腺癌诊治指南(草案)
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
一、 前言
随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而胰腺癌疗效并不满意，手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标准。为了规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于今后的交流和总结，中华医学会外科分会胰腺外科学组制定"胰腺癌诊治指南"，诚征广大外科同仁的意见，完善此指南，为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。
二、 胰腺癌的诊断与鉴别诊断
1. 高危人群
(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；(2)有胰腺癌家族史者；(3)突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；(4)慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；(5)导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；(6)患有家族性腺瘤息肉病者；(7)良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8)胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。
2. 现有诊断方法的选择
胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
3. 肿瘤相关抗原
CA19-9 水平>100U/ml 诊断胰腺癌的准确性大于90%。CA19-9同样可用来判断预后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆管疾病以及其他许多恶性肿瘤，虽然它不是肿瘤特异性的，但是CA19-9的上升水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助，而且CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。
4. 病理诊断
术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检；超声内镜(首选)或CT引导下经皮细针穿刺活检；术中切割针(core biopsy)穿刺活检。不过不强求施行手术切除前必须获得恶性(阳性)的活检证据。虽然手术切除前不强调一定需要组织学诊断，但是新辅助化疗前应有组织学诊断。
5. 腹腔镜检查
在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效的手段。它可以发现CT遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差(CA19-9显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等)，建议在有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。
6. 胰腺癌分期
UICC胰腺癌分期
分期TNMI
II
III
IVT1，T2
T3
任何T
任何TN0
N0
N1
任何NM0
M0
M0
M1 T1肿瘤局限于胰腺内
T1a肿瘤最大径≤2cm
T1b肿瘤最大径>2cm
T2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰周组织
T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠、相邻大血管
三、 治疗
1. 术前胆汁引流
围手术期减黄手术的效果存在争议。因此，不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良，脓毒血症，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内，外引流手术。
2. 术前可切除性的评估
1) 可以切除
头/体/尾部
① 无远处转移
② 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整
③ 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润
2) 可能切除
头/体部
① 单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯
② 肿瘤邻近肠系膜上动脉
③ 胃十二指肠动脉包绕
④ 肿瘤单纯地包绕下腔静脉
⑤ 肠系膜上静脉闭塞，假如近侧和远侧的静脉通畅。
⑥ 结肠和结肠系膜侵犯
尾部
① 肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯
② 手术前胰周淋巴结活检阳性
3) 不可切除
头部
① 远处转移(包括腹腔干和/或主动脉旁)
② 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕
③ 肠系膜上静脉/门静脉闭塞
④ 主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕
⑤ 横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯
体部
① 远处转移(包括腹腔干和/或主动脉旁)
② 肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕
③ 肠系膜上静脉/门静脉闭塞
④ 腹主动脉侵犯
尾部
① 远处转移(包括腹腔干和/或主动脉旁)
② 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕
③ 肋骨、椎骨的侵犯
3. 血管受侵分级标准(Loyer分级标准)
A型：低密度肿瘤和(或)正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔
B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织
C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触
D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕
E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化
F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄
A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定
4. 根治性手术，合理的切除范围
完全切除肿瘤(margin-negative resection)，胰腺头部(包括胰腺钩突)，颈部，相关脏器(肝门以下胆管，十二指肠及部分空肠，部分胃)及区域内结缔组织和淋巴结。避免任何肉眼可见的肿瘤残留，包括胆管，胃肠，胰腺切缘，腹膜后结缔组织和淋巴结。在能够达到切缘阴性切除目的时，可以联合切除受侵的肠系膜上-门静脉，累及的邻近脏器。如有任何肉眼可见的肿瘤病变组织残留，应该视为姑息性切除。伴有腹膜后淋巴结广泛转移是全身疾病的标志，此时合并淋巴结清扫并不能改变预后，也应该视为姑息性切除。
1) 胰头癌切除术，①清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织
②清除肝门部软组织
③在门静脉左侧3cm处断胰腺
④切除胰钩
⑤将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除
⑥若肿瘤局部侵犯门静脉时，则将门静脉切除一段，进行血管重建。
2) 区域性胰头癌切除术
Fortner O型：
全部胰腺及其周围的软组织和淋巴结、肝门以下胆道、十二指肠及部分空肠、部分胃及整块横结肠系膜，并将肝动脉、腹腔动脉干、肠系膜上动脉周围淋巴结和部分腹膜后淋巴结切除。
Fortner Ⅰ型
肿瘤侵犯门静脉时，则在Fortner O型基础上再将门静脉切除一段。
Fortner Ⅱ型
是指扩大切除范围 ......
胰腺癌诊治指南(草案)
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
一、 前言
随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而胰腺癌疗效并不满意，手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标准。为了规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于今后的交流和总结，中华医学会外科分会胰腺外科学组制定"胰腺癌诊治指南"，诚征广大外科同仁的意见，完善此指南，为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。
二、 胰腺癌的诊断与鉴别诊断
1. 高危人群
(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；(2)有胰腺癌家族史者；(3)突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；(4)慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；(5)导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；(6)患有家族性腺瘤息肉病者；(7)良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8)胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。
2. 现有诊断方法的选择
胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
3. 肿瘤相关抗原
CA19-9 水平>100U/ml 诊断胰腺癌的准确性大于90%。CA19-9同样可用来判断预后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆管疾病以及其他许多恶性肿瘤，虽然它不是肿瘤特异性的，但是CA19-9的上升水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助，而且CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。
4. 病理诊断
术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检；超声内镜(首选)或CT引导下经皮细针穿刺活检；术中切割针(core biopsy)穿刺活检。不过不强求施行手术切除前必须获得恶性(阳性)的活检证据。虽然手术切除前不强调一定需要组织学诊断，但是新辅助化疗前应有组织学诊断。
5. 腹腔镜检查
在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效的手段。它可以发现CT遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差(CA19-9显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等)，建议在有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。
6. 胰腺癌分期
UICC胰腺癌分期
分期TNMI
II
III
IVT1，T2
T3
任何T
任何TN0
N0
N1
任何NM0
M0
M0
M1 T1肿瘤局限于胰腺内
T1a肿瘤最大径≤2cm
T1b肿瘤最大径>2cm
T2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰周组织
T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠、相邻大血管
三、 治疗
1. 术前胆汁引流
围手术期减黄手术的效果存在争议。因此，不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良，脓毒血症，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内，外引流手术。
2. 术前可切除性的评估
1) 可以切除
头/体/尾部
① 无远处转移
② 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整
③ 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润
2) 可能切除
头/体部
① 单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯
② 肿瘤邻近肠系膜上动脉
③ 胃十二指肠动脉包绕
④ 肿瘤单纯地包绕下腔静脉
⑤ 肠系膜上静脉闭塞，假如近侧和远侧的静脉通畅。
⑥ 结肠和结肠系膜侵犯
尾部
① 肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯
② 手术前胰周淋巴结活检阳性
3) 不可切除
头部
① 远处转移(包括腹腔干和/或主动脉旁)
② 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕
③ 肠系膜上静脉/门静脉闭塞
④ 主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕
⑤ 横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯
体部
① 远处转移(包括腹腔干和/或主动脉旁)
② 肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕
③ 肠系膜上静脉/门静脉闭塞
④ 腹主动脉侵犯
尾部
① 远处转移(包括腹腔干和/或主动脉旁)
② 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕
③ 肋骨、椎骨的侵犯
3. 血管受侵分级标准(Loyer分级标准)
A型：低密度肿瘤和(或)正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔
B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织
C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触
D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕
E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化
F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄
A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定
4. 根治性手术，合理的切除范围
完全切除肿瘤(margin-negative resection)，胰腺头部(包括胰腺钩突)，颈部，相关脏器(肝门以下胆管，十二指肠及部分空肠，部分胃)及区域内结缔组织和淋巴结。避免任何肉眼可见的肿瘤残留，包括胆管，胃肠，胰腺切缘，腹膜后结缔组织和淋巴结。在能够达到切缘阴性切除目的时，可以联合切除受侵的肠系膜上-门静脉，累及的邻近脏器。如有任何肉眼可见的肿瘤病变组织残留，应该视为姑息性切除。伴有腹膜后淋巴结广泛转移是全身疾病的标志，此时合并淋巴结清扫并不能改变预后，也应该视为姑息性切除。
1) 胰头癌切除术，①清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织
②清除肝门部软组织
③在门静脉左侧3cm处断胰腺
④切除胰钩
⑤将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除
⑥若肿瘤局部侵犯门静脉时，则将门静脉切除一段，进行血管重建。
2) 区域性胰头癌切除术
Fortner O型：
全部胰腺及其周围的软组织和淋巴结、肝门以下胆道、十二指肠及部分空肠、部分胃及整块横结肠系膜，并将肝动脉、腹腔动脉干、肠系膜上动脉周围淋巴结和部分腹膜后淋巴结切除。
Fortner Ⅰ型
肿瘤侵犯门静脉时，则在Fortner O型基础上再将门静脉切除一段。
Fortner Ⅱ型
是指扩大切除范围 ......
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