甘露醇的临床应用误区及经验.doc
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甘露醇的临床应用误区及经验
20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。回顾性总结甘露醇在神经学科疾病中的使用情况，提出临床应用中的一些误区，谈谈自己的用药经验。
1.1 甘露醇的应用误区：⑴只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。⑵不了解颅内压，甘露醇用量过大。⑶甘露醇用时过长。⑷甘露醇静点，越快越好。⑸脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。⑹甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。
1.1.1 就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率(85.7%)显著高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)[1]。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关[2]。
1.1.2 甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果[3]。
1.1.3 甘露醇用时过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病)[4]；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
1.1.4 甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害[5]。
1.1.5 甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂[6]。
1.2 甘露醇临床应用经验:20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后
10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。输入速度以10ml/min～15ml/min为宜。
1.2.1 甘露醇应用注意点：静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰，肺水肿，颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。
1.2.2 甘露醇静点要求[7]:静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。
1.2.3 甘露醇临床应用指导[7]:最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压(ICP)正常成人为0.7kpa～2.0kpa(5mmHg～15mmHg)，儿童为0.4kpa～1.0kpa(3.0mmHg～7.5mmHg)。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义：①量化监测颅内压。②了解颅内压容积代偿能力。③早期发现颅内病变，早期予以处理。④监测脑灌注压(CPP)与脑血流量(CBF)：CPP=平均动脉压(MSAP)-平均颅内压(MICP)；CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。当ICP>5.3kpa，CPP<6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时 ......
甘露醇的临床应用误区及经验
20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。回顾性总结甘露醇在神经学科疾病中的使用情况，提出临床应用中的一些误区，谈谈自己的用药经验。
1.1 甘露醇的应用误区：⑴只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。⑵不了解颅内压，甘露醇用量过大。⑶甘露醇用时过长。⑷甘露醇静点，越快越好。⑸脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。⑹甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。
1.1.1 就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率(85.7%)显著高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)[1]。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关[2]。
1.1.2 甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果[3]。
1.1.3 甘露醇用时过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病)[4]；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
1.1.4 甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害[5]。
1.1.5 甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂[6]。
1.2 甘露醇临床应用经验:20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后
10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。输入速度以10ml/min～15ml/min为宜。
1.2.1 甘露醇应用注意点：静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰，肺水肿，颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。
1.2.2 甘露醇静点要求[7]:静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。
1.2.3 甘露醇临床应用指导[7]:最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压(ICP)正常成人为0.7kpa～2.0kpa(5mmHg～15mmHg)，儿童为0.4kpa～1.0kpa(3.0mmHg～7.5mmHg)。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义：①量化监测颅内压。②了解颅内压容积代偿能力。③早期发现颅内病变，早期予以处理。④监测脑灌注压(CPP)与脑血流量(CBF)：CPP=平均动脉压(MSAP)-平均颅内压(MICP)；CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。当ICP>5.3kpa，CPP<6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时 ......
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