外科领域合理应用抗菌药物的原则.doc
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参见附件(38kb)。
外科领域合理应用抗菌药物的原则作者：未知 文章来源：摘录 点击数：45 更新时间：2007-9-13 抗生素是外科医生手中不可或缺的武器，使用好这个武器的重要性不言而喻。遗憾的是，在外科临床工作中，不合理或不尽合理使用抗生素的现象相当普遍，主要表现在适应证掌握不严；存在不同程度的滥用抗生素、滥用广谱药、新药、贵重药和围手术期长时间用药的现象；对感染病原学调查重视不够，常常是按习惯用药或模仿他人用药；在制订用药方案、配伍、途径、方法时都缺乏理论指导，盲目性、随意性很大等；这不但影响了疗效，还会给今后的治疗带来更多的麻烦。要做到合理用药，必须遵循以下原则。
一、了解各类外科感染最常见的病原菌
总体上，外科感染最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，其次是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。不同种类的感染，病原菌有所不同，见表1。
表1 外科病人感染常见病原菌
二、了解外科感染病原菌的耐药状况
掌握细菌耐药现状，是正确进行抗感染治疗的必要条件，"知已知彼"才能"百战不殆"。细菌对抗生素的耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异，因此一、两份调查难免有它的局限性。综合近年多份调查，可以看出我国大城市大医院的细菌耐药现状。
在G+球菌中，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)的耐药率：对青霉素和氨苄西林为84%-94%，对哌拉西林为45%-74%，对氨苄西林/舒巴坦和头孢唑啉为0.3%-2%，对亚胺培南为0-0.7%，对庆大霉素为10%-23%(北京)和1%-6%(湖北)，对万古霉素为0。甲氧西林耐药的葡萄球菌(MSRA和MRCNS)往往对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药者也有10%-56%，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24%-29%对青霉素类耐药，对头孢菌素类基本全部耐药，对庆大霉素63%-92%耐药，对万古霉素耐药者也有2%-9.5%，而且这些耐万古菌株(主要是屎肠球菌)基本上对所有其他抗菌药耐药。
在G-杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80%-95%，对哌拉西林为28%-53%，对头孢他啶为2%-12%，对其他第三代头孢菌素为11.5%-27%，对亚胺培南为0-2%，对庆大霉素为29%-42%，对阿米卡星为2.9%-17%，对环丙沙星分别为44%-60%和8.2%-22%。肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和不动杆菌的耐药率还要高得多。
连续监测发现，细菌耐药性仍在不断增长，只是各地区增长速度不同而已。在小城镇和农村，细菌耐药性则低得多。
三、精心选择好经验用药
急性外科感染的抗生素治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药。经验用药并不是单纯凭医生个人经验或习惯用药，而是要在仔细分析病情，判断感染部位、性质和病人特点，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌对哪一类或哪一种抗菌药可能敏感的基础上，精心选择用药。表2列出了治疗常见外科感染可供使用的药物，可以结合表1的内容，作为经验用药的参考。请见表2。
表2 外科感染经验治疗用药
严重感染，一种抗生素不能控制的感染以及多种细菌引起的混合感染，往往需联合用药。最合理也最常用的配伍是繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂，如b-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素联用，二者相得益彰，有互相加强作用。当考虑有厌氧菌参与时，常需加用抗厌氧菌药物，如甲硝唑。
有浓度依赖性杀菌作用和较长抗生素后效应的抗菌药，如氨基糖苷类、喹诺酮类，无需一日给药多次。
氨基糖苷类抗生素的毒副反应与药物峰浓度无关而与其谷浓度(药物在体内滞留时间的长短)有关，将全天剂量一次投予，其产生的高浓度可以加强疗效，而间隔时间延长又能减轻耳、肾毒性。
喹诺酮类的毒副反应则与峰浓度有一定相关性，以12h给药一次为宜。有时间依赖性杀菌作用和半衰期较短的抗生素，如β-内酰胺类，则应尽量长时间地维持其在血和组织中的有效浓度。为此要增加给药次数，缩短间隔时间，对中度以上感染，每6～8h给药一次是必要的。
较重的外科感染，最好经静脉给药。一般抗生素加入100ml 5%葡萄糖液，0.5～1h内滴完以保证血药峰浓度。但又不应经小壶滴入，因浓度过高会加速排泄，使药物不能充分发挥作用。为减少毒副反应，少数抗生素(氯霉素、红霉素、万古霉素、林可霉素、两性霉素B)宜加入250～500ml液体并控制其滴速。
外科重症病人的抗生素经验治疗又有其特点。重症感染病情变化快，用药要抓紧时机，不可拖延。感染常有多种细菌参与，在病原菌尚不明确的情况下，用药要贯彻"全面覆盖"的方针，即同时控制最常引起外科感染的G+葡萄球菌和链球菌(不包括肠球菌)、G-肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌等)和某些非发酵菌(主要是绿脓杆菌)，并且应有足够大的抗菌力度。
抗生素是外科医生手中不可或缺的武器，使用好这个武器的重要性不言而喻。遗憾的是，在外科临床工作中，不合理或不尽合理使用抗生素的现象相当普遍，主要表现在适应证掌握不严；存在不同程度的滥用抗生素、滥用广谱药、新药、贵重药和围手术期长时间用药的现象；对感染病原学调查重视不够，常常是按习惯用药或模仿他人用药；在制订用药方案、配伍、途径、方法时都缺乏理论指导，盲目性、随意性很大等；这不但影响了疗效，还会给今后的治疗带来更多的麻烦。要做到合理用药，必须遵循一定的原则。
一、尽早过渡到抗生素目标(针对性)治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感性报告，便应重新审视原有用药方案，看是否需要调整、补充。
一般实验室报告结果和用药后临床反应是一致的，即如果原先估计的病原菌与培养结果相符且细菌对所用药物敏感，临床效果就好；反之亦然。
然而也可能出现不一致的情况，如临床效果良好但化验结果不如人意，或化验报告很理想但感染病情不好转甚至恶化。此时要坚持临床为主的原则，因为实验室诊断也有失误的时候。如果原有治疗确实有效，即使与化验结果不相符，也不要轻易更改；如果病情严重，为稳妥起见，可在原有方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗生素。如果临床效果确实不好，即使化验报告理想，也要认真考虑调整方案。
针对性治疗，就是针对培养出来的主要细菌，选用敏感的抗生素进行治疗。根据国内外资料，表1列出针对不同细菌可供选择的抗菌药物。
表1 不同细菌的抗生素选择
* 哌拉西林，替卡西林，头孢哌酮，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南
** 庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星
***亚胺培南，美洛培南
表1列出的细菌中，有的具有很强的耐药性。MRSA和MRCNS对所有青霉素类和头孢菌素类抗生素都耐药，即使化验报告敏感，也不主张使用，宜直接使用万古霉素。
在克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌(还有其他细菌)中，部分菌株能产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，对某些三代头孢以及氨曲南耐药，但对头孢西丁、头孢美他醇等头霉素类抗生素不耐药，使用克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂也有帮助 ......
外科领域合理应用抗菌药物的原则作者：未知 文章来源：摘录 点击数：45 更新时间：2007-9-13 抗生素是外科医生手中不可或缺的武器，使用好这个武器的重要性不言而喻。遗憾的是，在外科临床工作中，不合理或不尽合理使用抗生素的现象相当普遍，主要表现在适应证掌握不严；存在不同程度的滥用抗生素、滥用广谱药、新药、贵重药和围手术期长时间用药的现象；对感染病原学调查重视不够，常常是按习惯用药或模仿他人用药；在制订用药方案、配伍、途径、方法时都缺乏理论指导，盲目性、随意性很大等；这不但影响了疗效，还会给今后的治疗带来更多的麻烦。要做到合理用药，必须遵循以下原则。
一、了解各类外科感染最常见的病原菌
总体上，外科感染最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，其次是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。不同种类的感染，病原菌有所不同，见表1。
表1 外科病人感染常见病原菌
二、了解外科感染病原菌的耐药状况
掌握细菌耐药现状，是正确进行抗感染治疗的必要条件，"知已知彼"才能"百战不殆"。细菌对抗生素的耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异，因此一、两份调查难免有它的局限性。综合近年多份调查，可以看出我国大城市大医院的细菌耐药现状。
在G+球菌中，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)的耐药率：对青霉素和氨苄西林为84%-94%，对哌拉西林为45%-74%，对氨苄西林/舒巴坦和头孢唑啉为0.3%-2%，对亚胺培南为0-0.7%，对庆大霉素为10%-23%(北京)和1%-6%(湖北)，对万古霉素为0。甲氧西林耐药的葡萄球菌(MSRA和MRCNS)往往对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药者也有10%-56%，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24%-29%对青霉素类耐药，对头孢菌素类基本全部耐药，对庆大霉素63%-92%耐药，对万古霉素耐药者也有2%-9.5%，而且这些耐万古菌株(主要是屎肠球菌)基本上对所有其他抗菌药耐药。
在G-杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80%-95%，对哌拉西林为28%-53%，对头孢他啶为2%-12%，对其他第三代头孢菌素为11.5%-27%，对亚胺培南为0-2%，对庆大霉素为29%-42%，对阿米卡星为2.9%-17%，对环丙沙星分别为44%-60%和8.2%-22%。肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和不动杆菌的耐药率还要高得多。
连续监测发现，细菌耐药性仍在不断增长，只是各地区增长速度不同而已。在小城镇和农村，细菌耐药性则低得多。
三、精心选择好经验用药
急性外科感染的抗生素治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药。经验用药并不是单纯凭医生个人经验或习惯用药，而是要在仔细分析病情，判断感染部位、性质和病人特点，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌对哪一类或哪一种抗菌药可能敏感的基础上，精心选择用药。表2列出了治疗常见外科感染可供使用的药物，可以结合表1的内容，作为经验用药的参考。请见表2。
表2 外科感染经验治疗用药
严重感染，一种抗生素不能控制的感染以及多种细菌引起的混合感染，往往需联合用药。最合理也最常用的配伍是繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂，如b-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素联用，二者相得益彰，有互相加强作用。当考虑有厌氧菌参与时，常需加用抗厌氧菌药物，如甲硝唑。
有浓度依赖性杀菌作用和较长抗生素后效应的抗菌药，如氨基糖苷类、喹诺酮类，无需一日给药多次。
氨基糖苷类抗生素的毒副反应与药物峰浓度无关而与其谷浓度(药物在体内滞留时间的长短)有关，将全天剂量一次投予，其产生的高浓度可以加强疗效，而间隔时间延长又能减轻耳、肾毒性。
喹诺酮类的毒副反应则与峰浓度有一定相关性，以12h给药一次为宜。有时间依赖性杀菌作用和半衰期较短的抗生素，如β-内酰胺类，则应尽量长时间地维持其在血和组织中的有效浓度。为此要增加给药次数，缩短间隔时间，对中度以上感染，每6～8h给药一次是必要的。
较重的外科感染，最好经静脉给药。一般抗生素加入100ml 5%葡萄糖液，0.5～1h内滴完以保证血药峰浓度。但又不应经小壶滴入，因浓度过高会加速排泄，使药物不能充分发挥作用。为减少毒副反应，少数抗生素(氯霉素、红霉素、万古霉素、林可霉素、两性霉素B)宜加入250～500ml液体并控制其滴速。
外科重症病人的抗生素经验治疗又有其特点。重症感染病情变化快，用药要抓紧时机，不可拖延。感染常有多种细菌参与，在病原菌尚不明确的情况下，用药要贯彻"全面覆盖"的方针，即同时控制最常引起外科感染的G+葡萄球菌和链球菌(不包括肠球菌)、G-肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌等)和某些非发酵菌(主要是绿脓杆菌)，并且应有足够大的抗菌力度。
抗生素是外科医生手中不可或缺的武器，使用好这个武器的重要性不言而喻。遗憾的是，在外科临床工作中，不合理或不尽合理使用抗生素的现象相当普遍，主要表现在适应证掌握不严；存在不同程度的滥用抗生素、滥用广谱药、新药、贵重药和围手术期长时间用药的现象；对感染病原学调查重视不够，常常是按习惯用药或模仿他人用药；在制订用药方案、配伍、途径、方法时都缺乏理论指导，盲目性、随意性很大等；这不但影响了疗效，还会给今后的治疗带来更多的麻烦。要做到合理用药，必须遵循一定的原则。
一、尽早过渡到抗生素目标(针对性)治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感性报告，便应重新审视原有用药方案，看是否需要调整、补充。
一般实验室报告结果和用药后临床反应是一致的，即如果原先估计的病原菌与培养结果相符且细菌对所用药物敏感，临床效果就好；反之亦然。
然而也可能出现不一致的情况，如临床效果良好但化验结果不如人意，或化验报告很理想但感染病情不好转甚至恶化。此时要坚持临床为主的原则，因为实验室诊断也有失误的时候。如果原有治疗确实有效，即使与化验结果不相符，也不要轻易更改；如果病情严重，为稳妥起见，可在原有方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗生素。如果临床效果确实不好，即使化验报告理想，也要认真考虑调整方案。
针对性治疗，就是针对培养出来的主要细菌，选用敏感的抗生素进行治疗。根据国内外资料，表1列出针对不同细菌可供选择的抗菌药物。
表1 不同细菌的抗生素选择
* 哌拉西林，替卡西林，头孢哌酮，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南
** 庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星
***亚胺培南，美洛培南
表1列出的细菌中，有的具有很强的耐药性。MRSA和MRCNS对所有青霉素类和头孢菌素类抗生素都耐药，即使化验报告敏感，也不主张使用，宜直接使用万古霉素。
在克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌(还有其他细菌)中，部分菌株能产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，对某些三代头孢以及氨曲南耐药，但对头孢西丁、头孢美他醇等头霉素类抗生素不耐药，使用克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂也有帮助 ......
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