第16章_药疹.doc
http://www.100md.com
参见附件(87kb)。
第16章_药疹
药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应，严重者尚可累及机体其他系统。药物进入人体最常见的途径为口服，其次为注射，此外还有灌注、外用等。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应或不良反应，药疹仅是其中的一种表现形式。
【病因】
1.个体因素 不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括遗传因素(过敏体质)、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期对药物的敏感性也可不相同。
2.药物因素 绝大部分药物在一定条件下都有引起药疹的可能，但不同种类药物致病的危险性不同。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素：包括半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)、磺胺类(如复方磺胺甲噁唑)、四环素类、酰胺醇类(如氯霉素)；②解热镇痛药：如阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等，此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意；③镇静催眠药及抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，其中以苯巴比妥引起者较多；④抗痛风药物：如别嘌呤醇；⑤异种血清制剂及疫苗(如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等)；⑥中药：某些中药及制剂也有引起药疹的报道。
【发病机制】 药疹的发病机制可分为变态反应和非变态反应两大类。
1.变态反应 多数药疹属于此类反应。有些药物(如血清、疫苗及生物制品等大分子物质)具有完全抗原的作用；但更多的药物为小分子化合物，属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体(如蛋白质、多糖、多肽等)通过共价键结合后才能成为完全抗原并激发免疫反应。引起免疫反应的物质可以是药物原形，也可为其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。少数药物(如磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及某些避孕药等)进入人体后，在光线诱导下可转变为抗原性物质，所引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。
与药疹发生有关的变态反应包括I型变态反应(如荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等)、Ⅱ型变态反应(如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少等)、Ⅲ型变态反应(如血管炎、血清病及血清病样综合征等)及Ⅳ型变态反应(如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等)。药疹的免疫性反应相当复杂，某些药物(如青霉素等)所致药疹既可以I型变态反应为主，亦可以Ⅱ型或Ⅲ型变态反应为主，也可能为两种或两种以上的变态反应同时参与，其具体机制尚未完全阐明。
变态反应性药疹的特点：①只发生于少数具有过敏体质者，多数人不发生反应；②病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可导致极严重的药疹；③发病有一定的潜伏期，初次用药一般约需4～20天后才出现临床表现，已致敏者如再次用药，则数分钟至24小时之内即可发生；④临床表现复杂，皮损可呈多种类型，但对于某一患者而言常以一种为主；⑤存在交叉过敏及多价过敏现象，前者指机体被某种药物致敏后，可能同时对与该种药物化学结构相似或存在共同化学基团的药物产生过敏；后者指个体处于高敏状态时，可能对某些平常不过敏、与致敏药物化学结构不同的药物也产生过敏；⑥停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗常有效。
2.非变态反应 能引起非变态反应性药疹的药物相对较少。其可能的发病机制有药理作用(如烟酸可引起血管扩张、面部潮红，抗凝药可引起紫癜，阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹，非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶使白三稀水平升高而引起药疹等)、过量反应(如甲氨蝶呤治疗剂量与中毒剂量非常接近，常可引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少等)、蓄积作用(如碘化物、溴化物长期使用可引起痤疮样皮损，砷剂可引起色素沉着等)、个体某些代谢酶缺陷或抑制、光毒性反应等。
【临床表现】 药疹的临床表现复杂，不同药物可引起同种类型药疹，而同一种药物对不同患者或同一患者在不同时期也可出现不同的临床类型。常见以下类型：
(一)固定型药疹(fixed drug eruption) 常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。好发于口唇、口周、龟头等皮肤-黏膜交界处，手足背及躯干亦可发生。典型皮损为圆形或类圆形、水肿性暗紫红色斑疹，直径1～4cm，常为1个，偶可数个，境界清楚，绕以红晕，严重者红斑上可出现水疱或大疱，黏膜皱褶处易糜烂渗出(图16-1)。自觉轻度瘙痒，如继发感染可自觉疼痛。停药1周左右红斑可消退并遗留灰黑色色素沉着斑。如再次用药，常于数分钟或数小时后在原处出现类似皮损，并向周围扩大，随着复发次数增加，皮损数目亦可增多。
图16-1 (二)荨麻疹型药疹(urticarial drug eruption) 较常见，多由血清制品、痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状(如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等)；若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。
(三)麻疹型或猩红热型药疹(morbilliform drug eruption and scarlaliniform drug eruption) 多由于青霉素(尤其是半合成青霉素)、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类等引起。发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微。麻疹型药疹表现类似麻疹，皮损为散在或密集分布、针头至米粒大小的红色斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，严重者可伴发小出血点(图16-2)，多伴明显瘙痒。猩红热型药疹初起为小片红斑，从面颈、上肢、躯干向下发展，于2～3天内遍布全身并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮损，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型病程约1～2周，皮损消退后可伴糠状脱屑；若不及时治疗，则可向重型药疹发展。
图16-2 (四)湿疹型药疹(eczematous drug eruption) 患者多首先接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高，以后又使用了相同或相似药物导致。皮损表现为大小不等的红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可继发糜烂、渗出、脱屑等。病程相对较长。
(五)紫癜型药疹(purpuric drug eruption) 可由抗生素、巴比妥类、利尿剂等引起，可通过Ⅱ型变态反应(引起血小板减少性紫癜)或Ⅲ型变态反应(引起血管炎)介导。轻者表现为双侧小腿红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，可略隆起于皮面，压之不褪色，有时可伴风团或中心发生小水疱或血疱(图16-3)；重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现。
图16-3 (六)多形红斑型药疹(erythema multiforme drug eruption) 多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似，多对称分布于四肢伸侧、躯干。皮损为豌豆至蚕豆大小、圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色(虹膜现象)，常出现水疱。自觉瘙痒，累及口腔及外生殖器黏膜时可疼痛 ......
第16章_药疹
药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应，严重者尚可累及机体其他系统。药物进入人体最常见的途径为口服，其次为注射，此外还有灌注、外用等。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应或不良反应，药疹仅是其中的一种表现形式。
【病因】
1.个体因素 不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括遗传因素(过敏体质)、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期对药物的敏感性也可不相同。
2.药物因素 绝大部分药物在一定条件下都有引起药疹的可能，但不同种类药物致病的危险性不同。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素：包括半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)、磺胺类(如复方磺胺甲噁唑)、四环素类、酰胺醇类(如氯霉素)；②解热镇痛药：如阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等，此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意；③镇静催眠药及抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，其中以苯巴比妥引起者较多；④抗痛风药物：如别嘌呤醇；⑤异种血清制剂及疫苗(如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等)；⑥中药：某些中药及制剂也有引起药疹的报道。
【发病机制】 药疹的发病机制可分为变态反应和非变态反应两大类。
1.变态反应 多数药疹属于此类反应。有些药物(如血清、疫苗及生物制品等大分子物质)具有完全抗原的作用；但更多的药物为小分子化合物，属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体(如蛋白质、多糖、多肽等)通过共价键结合后才能成为完全抗原并激发免疫反应。引起免疫反应的物质可以是药物原形，也可为其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。少数药物(如磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及某些避孕药等)进入人体后，在光线诱导下可转变为抗原性物质，所引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。
与药疹发生有关的变态反应包括I型变态反应(如荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等)、Ⅱ型变态反应(如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少等)、Ⅲ型变态反应(如血管炎、血清病及血清病样综合征等)及Ⅳ型变态反应(如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等)。药疹的免疫性反应相当复杂，某些药物(如青霉素等)所致药疹既可以I型变态反应为主，亦可以Ⅱ型或Ⅲ型变态反应为主，也可能为两种或两种以上的变态反应同时参与，其具体机制尚未完全阐明。
变态反应性药疹的特点：①只发生于少数具有过敏体质者，多数人不发生反应；②病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可导致极严重的药疹；③发病有一定的潜伏期，初次用药一般约需4～20天后才出现临床表现，已致敏者如再次用药，则数分钟至24小时之内即可发生；④临床表现复杂，皮损可呈多种类型，但对于某一患者而言常以一种为主；⑤存在交叉过敏及多价过敏现象，前者指机体被某种药物致敏后，可能同时对与该种药物化学结构相似或存在共同化学基团的药物产生过敏；后者指个体处于高敏状态时，可能对某些平常不过敏、与致敏药物化学结构不同的药物也产生过敏；⑥停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗常有效。
2.非变态反应 能引起非变态反应性药疹的药物相对较少。其可能的发病机制有药理作用(如烟酸可引起血管扩张、面部潮红，抗凝药可引起紫癜，阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹，非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶使白三稀水平升高而引起药疹等)、过量反应(如甲氨蝶呤治疗剂量与中毒剂量非常接近，常可引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少等)、蓄积作用(如碘化物、溴化物长期使用可引起痤疮样皮损，砷剂可引起色素沉着等)、个体某些代谢酶缺陷或抑制、光毒性反应等。
【临床表现】 药疹的临床表现复杂，不同药物可引起同种类型药疹，而同一种药物对不同患者或同一患者在不同时期也可出现不同的临床类型。常见以下类型：
(一)固定型药疹(fixed drug eruption) 常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。好发于口唇、口周、龟头等皮肤-黏膜交界处，手足背及躯干亦可发生。典型皮损为圆形或类圆形、水肿性暗紫红色斑疹，直径1～4cm，常为1个，偶可数个，境界清楚，绕以红晕，严重者红斑上可出现水疱或大疱，黏膜皱褶处易糜烂渗出(图16-1)。自觉轻度瘙痒，如继发感染可自觉疼痛。停药1周左右红斑可消退并遗留灰黑色色素沉着斑。如再次用药，常于数分钟或数小时后在原处出现类似皮损，并向周围扩大，随着复发次数增加，皮损数目亦可增多。
图16-1 (二)荨麻疹型药疹(urticarial drug eruption) 较常见，多由血清制品、痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状(如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等)；若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。
(三)麻疹型或猩红热型药疹(morbilliform drug eruption and scarlaliniform drug eruption) 多由于青霉素(尤其是半合成青霉素)、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类等引起。发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微。麻疹型药疹表现类似麻疹，皮损为散在或密集分布、针头至米粒大小的红色斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，严重者可伴发小出血点(图16-2)，多伴明显瘙痒。猩红热型药疹初起为小片红斑，从面颈、上肢、躯干向下发展，于2～3天内遍布全身并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮损，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型病程约1～2周，皮损消退后可伴糠状脱屑；若不及时治疗，则可向重型药疹发展。
图16-2 (四)湿疹型药疹(eczematous drug eruption) 患者多首先接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高，以后又使用了相同或相似药物导致。皮损表现为大小不等的红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可继发糜烂、渗出、脱屑等。病程相对较长。
(五)紫癜型药疹(purpuric drug eruption) 可由抗生素、巴比妥类、利尿剂等引起，可通过Ⅱ型变态反应(引起血小板减少性紫癜)或Ⅲ型变态反应(引起血管炎)介导。轻者表现为双侧小腿红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，可略隆起于皮面，压之不褪色，有时可伴风团或中心发生小水疱或血疱(图16-3)；重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现。
图16-3 (六)多形红斑型药疹(erythema multiforme drug eruption) 多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似，多对称分布于四肢伸侧、躯干。皮损为豌豆至蚕豆大小、圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色(虹膜现象)，常出现水疱。自觉瘙痒，累及口腔及外生殖器黏膜时可疼痛 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(87kb)。