乳腺癌.doc
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参见附件(75kb)。
乳腺癌
一、应用解剖及淋巴引流
(一)解剖
女性乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上,一般位于第2~6前肋之间,范围从体中线向外延伸至近腋中线,在腋窝处形成乳腺的腋尾部。
(二)淋巴引流
1、腋窝路线 以胸小肌作为区分的标记,把腋窝淋巴结分成三组:位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组;在胸小肌上、下缘之间的为第二组;胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组,亦即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。锁骨下淋巴结位置较浅表,在锁骨中段下方,皮下1-1.5cm处。
2、胸肌间路线 在胸大、小肌间有胸肌间淋巴结(Rotter's淋巴结),其淋巴引流到锁骨下静脉组。胸肌间淋巴结亦属腋窝第二组。
3、内乳路线 主要接受乳腺内半及中央区的淋巴引流,亦为乳腺淋巴引流的第一站。内乳淋巴结位于内乳动、静脉周围在胸骨缘外侧1-2cm处,以第1-3肋间最多见。内乳淋巴结的淋巴液引流入锁骨内侧端后面的最下一个颈深淋巴结,亦可直接注入胸导管或淋巴导管或直接注入颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处,然后进入大静脉。
4、锁骨上淋巴结。
5、两侧交通路线 在胸骨前方,经皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结,第1肋间胸骨柄后方有一交通支,联结两侧内乳淋巴结,其发生率约为20%。
插入图207!
二、病理
WHO分类系统
1、非浸润性肿瘤
(1)导管内癌
(2)小叶原位癌
2、浸润性肿瘤
(1)浸润性导管癌
(2)浸润性导管癌伴有明显的导管内癌成分
(3)浸润性小叶癌
(4)粘液癌
(5)髓样癌
(6)乳头状癌
(7)小管癌
(8)腺样囊性癌
(9)分泌性癌
(10)大汗腺癌
(11)伴有化生的癌
①鳞癌;②梭形细胞癌;③软骨或骨样肿瘤;④混合型;
(12)其他
3、乳头派杰病 炎性乳癌是一个临床诊断
三、蔓延及转移
1、淋巴转移
(1)腋窝淋巴结转移 为乳腺淋巴转移的主要途径(表1)。
表1 腋窝淋巴结转移与生存率(%)
淋巴结转移Valagussa10年无瘤生存率Haagensen10年生存率Fisher10年无瘤生存率(-)727676(+)2548241-3(+)346336≥4(+)162714
(2)内乳淋巴结转移 Urban及Castro报告单独内乳淋巴结转移的10年生存率与单独腋窝淋巴结转移者相同(52%-53%);但两者均有转移时预后更差,10年生存率为21%(表2)。
表2 内乳淋巴结转移率(%)与乳腺肿瘤位置及腋窝转移的关系
腋窝淋巴结转移内上象限内下象限中央区外上象限外下象限(-)146745(+)4572462219总计2733321413
(3)锁骨上淋巴结转移 一般在腋窝或内乳淋巴结有转移时才会发生。Dahi-Iversen报告在149例腋窝淋巴结无转移病人中无一例发生锁骨上淋巴结转移;它的出现为预后不良的表现。
2、血行转移 很多见,常见的部位有肺、胸膜、骨、脑、眼睛、肝、卵巢、肾上腺和脑垂体等。局部病变的控制对预后有重要作用。
四、分期检查措施
1、全面体格检查 特别注意检查两侧乳房的情况,包括有无乳头溢液、脱屑、糜烂等,乳房皮肤有无水肿或扩张的静脉。皮肤凹陷表明乳房悬韧带受侵,有临床意义。病历中应详细记录乳房内肿块的部位、大小、活动度等,还应仔细检查及记录两侧腋窝及锁骨上区淋巴结肿大情况。
2、实验室检查 除了血常规,肝、肾功能检查外,对晚期病人应作血钙测定。
3、X射线检查 包括双侧乳腺平片,胸部X线片等。
4、其他检查 按病变情况作骨放射性核素扫描,肝脏超声或CT扫描及脑CT扫描或MRI等检查以发现骨、肝、脑等脏器转移病灶。
5、病理学或细胞检查 乳腺癌的最后诊断有赖于组织学证实。常用的方法有肿块细针吸活检、作细胞学检查或切除活检作病理学检查等方法。文献报道切除活检后2周内作治疗对预后无明显影响。
五、分期
2003年美国癌期划分联合委员会(AJCC)制定了乳腺癌分期的最新标准。对于首先接受外科手术的患者,应用病理分期;对于手术前接受化疗(新辅助疗法)者,应用临床分期。
2003年乳腺癌临床分期标准包括:
原发肿瘤
Tis:原位导管癌;
T0:原发肿瘤不明;
T1:肿瘤小于2cm
T2:肿瘤2-5cm
T3:肿瘤小于5cm
T4:肿瘤固定于胸壁(T4a);皮肤受侵(T4b); 肿瘤固定于胸壁且皮肤受侵(T4c);炎性乳癌(T4d)
淋巴结
N1:腋窝可疑的可活动淋巴结;
N2:固定或融合的腋窝淋巴结;
N3:锁骨下或上淋巴结。
2003年乳腺癌病理分期见表15-1。
表15-1 AJCC乳腺癌病理分期(2003年)
原发肿瘤(T)
Tx:原发肿瘤不能评估
T0:无原发肿瘤的证据
Tis:原位癌,包括导管内癌、小叶原位癌、乳头派杰氏病无肿瘤者
T1:肿瘤最大径≤2cm
T2:肿瘤最大径2cm~5cm
T3:肿瘤最大径>5cm
T4:不论大小,肿瘤已直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)
T4a: 不论大小,肿瘤已直接侵犯胸壁
T4b: 不论大小,肿瘤已直接侵犯皮肤
T4c: 不论大小,肿瘤已直接侵犯胸壁和皮肤
T4d: 炎性乳癌
区域淋巴结(N)
Nx: 区域淋巴结情况不能估计
N0:无区域淋巴结转移
N1:1~3个淋巴结转移,和/或前哨淋巴结切除证实内乳淋巴结存在微转移,但临床未能发现
N1: 微转移(>0.2cm, ≤2.0cm)
N2: 4~9个腋窝淋巴结转移,或临床可见的内乳淋巴结但无腋窝淋巴结转移
N3: ≥10个腋窝淋巴结转移,或锁骨下、或临床可见的同侧淋巴结淋巴结转移;或内乳淋巴结临床未能发现,但存在3个以上微转移;或同侧锁骨上淋巴结转移
分期
0期: TisN0M0
Ⅰ期: T1N0M0
Ⅱa期: T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
Ⅱb期: T2N1M0
T3N0M0
Ⅲa期: T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1M0
T3N2M0
Ⅲc期: 任何T, N3
Ⅳ期: 任何T, 任何N, M1
插入图208-310!
六、早期乳腺癌的放射治疗
1、适应证
(1)乳腺单发病灶,最大径≤3cm。
(2)乳腺与肿瘤相比要有足够大小 ......
乳腺癌
一、应用解剖及淋巴引流
(一)解剖
女性乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上,一般位于第2~6前肋之间,范围从体中线向外延伸至近腋中线,在腋窝处形成乳腺的腋尾部。
(二)淋巴引流
1、腋窝路线 以胸小肌作为区分的标记,把腋窝淋巴结分成三组:位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组;在胸小肌上、下缘之间的为第二组;胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组,亦即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。锁骨下淋巴结位置较浅表,在锁骨中段下方,皮下1-1.5cm处。
2、胸肌间路线 在胸大、小肌间有胸肌间淋巴结(Rotter's淋巴结),其淋巴引流到锁骨下静脉组。胸肌间淋巴结亦属腋窝第二组。
3、内乳路线 主要接受乳腺内半及中央区的淋巴引流,亦为乳腺淋巴引流的第一站。内乳淋巴结位于内乳动、静脉周围在胸骨缘外侧1-2cm处,以第1-3肋间最多见。内乳淋巴结的淋巴液引流入锁骨内侧端后面的最下一个颈深淋巴结,亦可直接注入胸导管或淋巴导管或直接注入颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处,然后进入大静脉。
4、锁骨上淋巴结。
5、两侧交通路线 在胸骨前方,经皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结,第1肋间胸骨柄后方有一交通支,联结两侧内乳淋巴结,其发生率约为20%。
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二、病理
WHO分类系统
1、非浸润性肿瘤
(1)导管内癌
(2)小叶原位癌
2、浸润性肿瘤
(1)浸润性导管癌
(2)浸润性导管癌伴有明显的导管内癌成分
(3)浸润性小叶癌
(4)粘液癌
(5)髓样癌
(6)乳头状癌
(7)小管癌
(8)腺样囊性癌
(9)分泌性癌
(10)大汗腺癌
(11)伴有化生的癌
①鳞癌;②梭形细胞癌;③软骨或骨样肿瘤;④混合型;
(12)其他
3、乳头派杰病 炎性乳癌是一个临床诊断
三、蔓延及转移
1、淋巴转移
(1)腋窝淋巴结转移 为乳腺淋巴转移的主要途径(表1)。
表1 腋窝淋巴结转移与生存率(%)
淋巴结转移Valagussa10年无瘤生存率Haagensen10年生存率Fisher10年无瘤生存率(-)727676(+)2548241-3(+)346336≥4(+)162714
(2)内乳淋巴结转移 Urban及Castro报告单独内乳淋巴结转移的10年生存率与单独腋窝淋巴结转移者相同(52%-53%);但两者均有转移时预后更差,10年生存率为21%(表2)。
表2 内乳淋巴结转移率(%)与乳腺肿瘤位置及腋窝转移的关系
腋窝淋巴结转移内上象限内下象限中央区外上象限外下象限(-)146745(+)4572462219总计2733321413
(3)锁骨上淋巴结转移 一般在腋窝或内乳淋巴结有转移时才会发生。Dahi-Iversen报告在149例腋窝淋巴结无转移病人中无一例发生锁骨上淋巴结转移;它的出现为预后不良的表现。
2、血行转移 很多见,常见的部位有肺、胸膜、骨、脑、眼睛、肝、卵巢、肾上腺和脑垂体等。局部病变的控制对预后有重要作用。
四、分期检查措施
1、全面体格检查 特别注意检查两侧乳房的情况,包括有无乳头溢液、脱屑、糜烂等,乳房皮肤有无水肿或扩张的静脉。皮肤凹陷表明乳房悬韧带受侵,有临床意义。病历中应详细记录乳房内肿块的部位、大小、活动度等,还应仔细检查及记录两侧腋窝及锁骨上区淋巴结肿大情况。
2、实验室检查 除了血常规,肝、肾功能检查外,对晚期病人应作血钙测定。
3、X射线检查 包括双侧乳腺平片,胸部X线片等。
4、其他检查 按病变情况作骨放射性核素扫描,肝脏超声或CT扫描及脑CT扫描或MRI等检查以发现骨、肝、脑等脏器转移病灶。
5、病理学或细胞检查 乳腺癌的最后诊断有赖于组织学证实。常用的方法有肿块细针吸活检、作细胞学检查或切除活检作病理学检查等方法。文献报道切除活检后2周内作治疗对预后无明显影响。
五、分期
2003年美国癌期划分联合委员会(AJCC)制定了乳腺癌分期的最新标准。对于首先接受外科手术的患者,应用病理分期;对于手术前接受化疗(新辅助疗法)者,应用临床分期。
2003年乳腺癌临床分期标准包括:
原发肿瘤
Tis:原位导管癌;
T0:原发肿瘤不明;
T1:肿瘤小于2cm
T2:肿瘤2-5cm
T3:肿瘤小于5cm
T4:肿瘤固定于胸壁(T4a);皮肤受侵(T4b); 肿瘤固定于胸壁且皮肤受侵(T4c);炎性乳癌(T4d)
淋巴结
N1:腋窝可疑的可活动淋巴结;
N2:固定或融合的腋窝淋巴结;
N3:锁骨下或上淋巴结。
2003年乳腺癌病理分期见表15-1。
表15-1 AJCC乳腺癌病理分期(2003年)
原发肿瘤(T)
Tx:原发肿瘤不能评估
T0:无原发肿瘤的证据
Tis:原位癌,包括导管内癌、小叶原位癌、乳头派杰氏病无肿瘤者
T1:肿瘤最大径≤2cm
T2:肿瘤最大径2cm~5cm
T3:肿瘤最大径>5cm
T4:不论大小,肿瘤已直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)
T4a: 不论大小,肿瘤已直接侵犯胸壁
T4b: 不论大小,肿瘤已直接侵犯皮肤
T4c: 不论大小,肿瘤已直接侵犯胸壁和皮肤
T4d: 炎性乳癌
区域淋巴结(N)
Nx: 区域淋巴结情况不能估计
N0:无区域淋巴结转移
N1:1~3个淋巴结转移,和/或前哨淋巴结切除证实内乳淋巴结存在微转移,但临床未能发现
N1: 微转移(>0.2cm, ≤2.0cm)
N2: 4~9个腋窝淋巴结转移,或临床可见的内乳淋巴结但无腋窝淋巴结转移
N3: ≥10个腋窝淋巴结转移,或锁骨下、或临床可见的同侧淋巴结淋巴结转移;或内乳淋巴结临床未能发现,但存在3个以上微转移;或同侧锁骨上淋巴结转移
分期
0期: TisN0M0
Ⅰ期: T1N0M0
Ⅱa期: T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
Ⅱb期: T2N1M0
T3N0M0
Ⅲa期: T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1M0
T3N2M0
Ⅲc期: 任何T, N3
Ⅳ期: 任何T, 任何N, M1
插入图208-310!
六、早期乳腺癌的放射治疗
1、适应证
(1)乳腺单发病灶,最大径≤3cm。
(2)乳腺与肿瘤相比要有足够大小 ......
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