成教-心律失常.ppt
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参见附件(1846kb)。
心律失常
Cardiac Arrhythmia
目的要求
一、掌握常见心律失常(过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞)的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。
二、熟悉心律失常的分类和发病机理。
三、熟悉抗心律失常药物分类 。
* 概述
正常心脏的冲动起源于窦房结，通过结间束传到左、右心房，然后下传到房室结，希氏束，左、右束支和浦肯野氏纤维网，并传至左、右心室，引起兴奋和收缩。此为正常窦性心律。
心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序异常。
* 发病机制
- 自律性增高
- 后触发机制
- 折返机制
* 心律失常分类
按照心律失常时心率的快慢分为
- 快速性心律失常
- 缓慢性心律失常
按照其发生原理分为
- 冲动形成异常
- 冲动传导异常
冲动形成异常
* 窦房结心律失常:心动过速、心动过缓、心律不齐、窦性停搏。
* 异位心律：逸搏、逸搏心律、期前收缩、阵发性心动过速、心房(室)颤动、扑动。
冲动传导异常
* 生理性:干扰及房室分离
* 病理性:窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞
* 房室间传导途径异常：预激综合征
窦性心律失常
正常人心脏冲起源于窦房结，心脏冲动起源于窦房结的心律称为窦性心律，成人正常的窦性心律速率为每分钟60-100次，窦性节律如频律过快，过慢或不规则称窦性心律失常 。
窦性心动过速
成人窦性心律每分钟超过100次，称窦性心动过速(sinus tachycardia)。
* 原因
- 生理性
- 病理性
- 药物性
* 临床表现 :除心悸外，症状随病因而异。窦性心动过速开始和终止时，其心率逐渐增快和减慢，心脏听诊快而规则。
心电图特点
* P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；
* PR间期0.12～0.20s；
* P波频率大于100次/分 。
* 治疗: 针对病因，大多数不需特殊治疗，少数需选用镇静剂或β-受体阻滞剂，如心得安5-10mg tid Po。
窦性心动过缓
成人窦性心律每分钟低于60次(一般为每分钟40-60次)称窦性心动过缓(sinus bradycardia)。
* 原因
- 生理性
- 病理性
- 药物性
* 临床表现
一般无症状，部分患者可有头晕、胸闷等，心脏听诊心率慢而规则。
心电图特点
* P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；
* PR间期0.12～0.20s；
* P波频率小于60次/分 。
* 治疗 :生理性窦缓不需治疗，病理性应针对病因，如心率显著减慢成症状明显者可选用阿托品或异丙肾。药物引起者应酌情减量或停用。必要时安装起搏器。
窦性停搏
窦性停搏或窦性静止(sinus pause or sinus arrest)是指窦房结不能产生冲动。
* 心电图检查
在较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。
长时间的窦性停搏后，可出现逸搏或逸搏心律，否则可出现Adams-Stokes综合征甚至死亡。
窦房传导阻滞
窦房传导阻滞(sinoatrial block，窦房阻滞)指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
心电图检查
* 一度体表心电图无法诊断。
* 二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍。
* 二度II型的长PP间期为基本PP间期的倍数。
* 三度者与窦性停搏难以鉴别。
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)是指由于窦房结的器质性病变导致起搏与传导功能的渐进性减退，引起各种心律失常和不同程度的血液动力学改变的一组临床综合征。
* 心电图特点
1. 持续而显著的窦性心动过缓；
2. 窦性停搏与窦房传导阻滞，房室交界区性逸搏心律等；；
3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；
4. 心动过缓-心动过速综合症
* 心电生理检查
1. 固有心率
2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间
五、治疗
无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。
过早搏动
过早搏动(premature beats)又称期前收缩，期外收缩或额外收缩，或简称早搏。是指异位起搏点发出的过早的冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点部位的不同，可将早搏分为房性、房室交界区性和室性。其中以室性早搏最常见，其次为房性，房室交界区性比较少见，早搏是最常见心律失常。
早搏可能从一个或多个(多源性)异位起搏点发出，偶然地(偶发性)或频繁地(频发性)出现。每个窦性搏动后面出现一个早搏称为二联律。每两个窦性搏动后面出现一个早搏，或每个窦性搏动后面连续出现两个早搏称为三联律。早搏可能成对出现。
室性早搏
" QRS波群提早出现，形态异常，时限≥0.12秒
" 其前无相关P波
" T波常与QRS波群的主波方向相反
" 代偿间歇完全
* 原因
- 生理性:过度吸烟、饮酒、浓茶、情绪激动、发热
- 病理性:冠心病、心肌炎、心肌病和甲亢性心脏病
- 药物性:洋地黄类药物，奎尼丁、低血钾
* 临床表现
偶发早搏大多无症状。部分病人有漏搏的感觉，或感觉到间歇期后较有力的搏动。当早搏频繁或连续出现时，可引起心悸、乏力、头晕、胸闷、心绞痛和呼吸困难。
" 室性并行心律
心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。
* 异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定
* 长的两个异位搏动之间距是最短的两个搏动间期的整倍数
* 当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波
治疗的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和猝死。有下列类型：①频发性室早；②多源性室早；③成对的成连续的室早；④R-on-T，为恶性心律失常，可导致室速和室颤。
可用慢心律 0.15-0.2 tid-qid po，利多卡因 每次50-100mg.iv，必要时可重复，然后以1-4mg/分的速度静滴维持疗效，或乙胺碘呋酮0.2 bid-tid po
* 心电图特征
- 房性早搏 ......
心律失常
Cardiac Arrhythmia
目的要求
一、掌握常见心律失常(过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞)的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。
二、熟悉心律失常的分类和发病机理。
三、熟悉抗心律失常药物分类 。
* 概述
正常心脏的冲动起源于窦房结，通过结间束传到左、右心房，然后下传到房室结，希氏束，左、右束支和浦肯野氏纤维网，并传至左、右心室，引起兴奋和收缩。此为正常窦性心律。
心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序异常。
* 发病机制
- 自律性增高
- 后触发机制
- 折返机制
* 心律失常分类
按照心律失常时心率的快慢分为
- 快速性心律失常
- 缓慢性心律失常
按照其发生原理分为
- 冲动形成异常
- 冲动传导异常
冲动形成异常
* 窦房结心律失常:心动过速、心动过缓、心律不齐、窦性停搏。
* 异位心律：逸搏、逸搏心律、期前收缩、阵发性心动过速、心房(室)颤动、扑动。
冲动传导异常
* 生理性:干扰及房室分离
* 病理性:窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞
* 房室间传导途径异常：预激综合征
窦性心律失常
正常人心脏冲起源于窦房结，心脏冲动起源于窦房结的心律称为窦性心律，成人正常的窦性心律速率为每分钟60-100次，窦性节律如频律过快，过慢或不规则称窦性心律失常 。
窦性心动过速
成人窦性心律每分钟超过100次，称窦性心动过速(sinus tachycardia)。
* 原因
- 生理性
- 病理性
- 药物性
* 临床表现 :除心悸外，症状随病因而异。窦性心动过速开始和终止时，其心率逐渐增快和减慢，心脏听诊快而规则。
心电图特点
* P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；
* PR间期0.12～0.20s；
* P波频率大于100次/分 。
* 治疗: 针对病因，大多数不需特殊治疗，少数需选用镇静剂或β-受体阻滞剂，如心得安5-10mg tid Po。
窦性心动过缓
成人窦性心律每分钟低于60次(一般为每分钟40-60次)称窦性心动过缓(sinus bradycardia)。
* 原因
- 生理性
- 病理性
- 药物性
* 临床表现
一般无症状，部分患者可有头晕、胸闷等，心脏听诊心率慢而规则。
心电图特点
* P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；
* PR间期0.12～0.20s；
* P波频率小于60次/分 。
* 治疗 :生理性窦缓不需治疗，病理性应针对病因，如心率显著减慢成症状明显者可选用阿托品或异丙肾。药物引起者应酌情减量或停用。必要时安装起搏器。
窦性停搏
窦性停搏或窦性静止(sinus pause or sinus arrest)是指窦房结不能产生冲动。
* 心电图检查
在较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。
长时间的窦性停搏后，可出现逸搏或逸搏心律，否则可出现Adams-Stokes综合征甚至死亡。
窦房传导阻滞
窦房传导阻滞(sinoatrial block，窦房阻滞)指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
心电图检查
* 一度体表心电图无法诊断。
* 二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍。
* 二度II型的长PP间期为基本PP间期的倍数。
* 三度者与窦性停搏难以鉴别。
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)是指由于窦房结的器质性病变导致起搏与传导功能的渐进性减退，引起各种心律失常和不同程度的血液动力学改变的一组临床综合征。
* 心电图特点
1. 持续而显著的窦性心动过缓；
2. 窦性停搏与窦房传导阻滞，房室交界区性逸搏心律等；；
3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；
4. 心动过缓-心动过速综合症
* 心电生理检查
1. 固有心率
2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间
五、治疗
无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。
过早搏动
过早搏动(premature beats)又称期前收缩，期外收缩或额外收缩，或简称早搏。是指异位起搏点发出的过早的冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点部位的不同，可将早搏分为房性、房室交界区性和室性。其中以室性早搏最常见，其次为房性，房室交界区性比较少见，早搏是最常见心律失常。
早搏可能从一个或多个(多源性)异位起搏点发出，偶然地(偶发性)或频繁地(频发性)出现。每个窦性搏动后面出现一个早搏称为二联律。每两个窦性搏动后面出现一个早搏，或每个窦性搏动后面连续出现两个早搏称为三联律。早搏可能成对出现。
室性早搏
" QRS波群提早出现，形态异常，时限≥0.12秒
" 其前无相关P波
" T波常与QRS波群的主波方向相反
" 代偿间歇完全
* 原因
- 生理性:过度吸烟、饮酒、浓茶、情绪激动、发热
- 病理性:冠心病、心肌炎、心肌病和甲亢性心脏病
- 药物性:洋地黄类药物，奎尼丁、低血钾
* 临床表现
偶发早搏大多无症状。部分病人有漏搏的感觉，或感觉到间歇期后较有力的搏动。当早搏频繁或连续出现时，可引起心悸、乏力、头晕、胸闷、心绞痛和呼吸困难。
" 室性并行心律
心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。
* 异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定
* 长的两个异位搏动之间距是最短的两个搏动间期的整倍数
* 当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波
治疗的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和猝死。有下列类型：①频发性室早；②多源性室早；③成对的成连续的室早；④R-on-T，为恶性心律失常，可导致室速和室颤。
可用慢心律 0.15-0.2 tid-qid po，利多卡因 每次50-100mg.iv，必要时可重复，然后以1-4mg/分的速度静滴维持疗效，或乙胺碘呋酮0.2 bid-tid po
* 心电图特征
- 房性早搏 ......
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