2 0 0 6年 l 0月第 3 4卷第 l 0期 C h i n J C a r d i o l ，O c t o b e r 2 0 0 6 ，V o 1 .3 4 N o . 1 0

    室性心律失常药物治疗选择

    蒋文平

    药物治疗仍是室性心律失常的主要治疗手段， 但至今尚

    无理想的抗心律失常药物( A A D) ， 如治疗不当， 反而造成失

    大于得， 因此药物治疗要选择 ： ( 1 ) 何种室性心律失常需要

    治疗， 何种室性心律失常不需治疗。( 2 ) 选用何种药物较安

    全有效， 何种药物风险较大。( 3 ) 哪些药物有较多的循证依

    据， 因此室性心律失常治疗药物选择至今还是一难题。在实

    践中虽形成了一些共识 ， 但在治疗上各持己见的也不少 ， 为

    此在室性心律失常中如何选用药物稍作讨论。

    一

    、 病因治疗

    室性心律失常基本有病因可查， 最常见的室性早搏 ， 多

    数为良性 ， 见于结构正常的心脏 ， 可能与高度交感张力有关，因此对 1 3 受体阻滞剂有较好的疗效。持续性室性心动过速

    ( 室速) 多见于器质性心脏病， 常见有心肌梗死、 急性心肌供

    血不足、 心肌病等， 治疗上重在病因治疗， 冠心病患者冠状动

    脉血运重建， 恢复心肌供血， 心肌病无论何种形式 ， 一般为进

    行性， 病程不可逆， 在治疗上应重视延缓心肌重构的治疗。

    因此常规使用血管紧张素转换酶抑制剂( A C E I ) 、 血管紧张

    素受体阻滞剂( A R B ) 、 醛固酮拮抗剂和 B受体阻滞剂治疗

    等…。也有特发性室速， 无病因可查， 有起 自右室流出道或

    左室间隔心尖 ， 往往采用消融治疗可获根治。也有先天的通

    道分子疾病， 如长 Q T综合征( L Q T S ) 、 B r u g a d a 综合征、 儿茶

    酚胺依赖多形性室速等 ， 难 以纠正病因， 为预防猝死 ， 置入除

    颤器( I C D) 是治疗主要手段。

    心室颤动( 室颤) 远比室速少见， 但是致命性 的室颤多

    见于心肌梗死、 心力衰竭( 心衰 ) 、 心肌病或通道疾病， 心衰

    早期死亡者以室颤多见， 心衰末期死亡者多以泵功能不全多

    见， 因此心衰早期就应接受 B受体阻滞剂治疗， 以降低交感

    张力。室速/ 室颤都有复发的倾向， 如无应用 B受体阻滞剂

    禁忌证， 都应接受足量的 B受体阻滞剂长期治疗。

    二、 逆转心脏重构的治疗

    当心脏受压力、 容积负荷、 心肌缺血、 心动过缓、 心动过

    速等都将激发心室重构， 重构心肌倾向于功能减退和致心律

    失常， 因此逆转重构或延缓重构的治疗有利于抗心律失常和

    保护心脏功能。

    逆转心肌重构首先是消除病因， 如纠正血液动力学异

    常， 恢复心肌供血等措施 已如上述。左室肥大、 左室扩张是

    心室结构重构的基本表现， 心肌细胞被纤维组织代替， 细胞

    间偶联减少( 裂隙功能降低) 、 胚胎基因表达 ， 促使心室收缩

    功能下降。心室电重构的主要标志为动作电位时程( A P D)

    作者单位： 2 1 5 0 0 6苏州大学第一医院

    .

    继 续 教 育 园 地 .

    延长 ， 它有不同的复极电流支持， 存在着物种的差异， 如小动

    物( 鼠) 心肌肥大， A P D延长以 ， I 。 电流降低， 而大动物的心肌

    肥大电重构表现为延迟整流钾流降低为主， 而兔的肥大心肌

    电重构与人体相似， 以， 电流降低为主。故肥大心肌电重

    构中， 电流备受关注， 它由 ， 和 ， 组成， 而 ， 和 ， 在心室

    肌不同层次分布不同， 如心肌中层 ， 密度 >， 而心肌外层

    和内层则， 密度 > ， 由此造成肥大心肌复极离散加大， 而

    且对心率加快难以产生 A P D适应性缩短， 尤其在心率突然

    加快时， 显出复极离散差异更大， 对此具心律失常原性质。

    肥大心肌和心衰心肌电重构 ， N a / C a “交换

    ( N C X) 的变化， 以往已受到关注， 心衰心肌肌浆 网( S R) 摄取

    c a ”能力降低， 胞质游离 c a “上升，N C X活性增加 ， 有利于

    早期后除极 、 延迟性后除极产生， 诱发触发自律性。膜电位

    降低、 传导减慢有利于产生单向传导阻滞 ， 另有纤维组织分

    隔产生迂回传导( E i g — Z a g C o n d u c t i o n ) ， 形成折返基质， 易于

    产生折返性心律失常。可见心肌电重构带有致心律失常性

    质， A C E I 虽不属抗室性心律失常药物， 但 AC E I 和 A R B有益

    于减轻心室 电重构 ， V — H e F r 一 2试验、 C O N S E N S U S 1试验；

    S O L V D — T试验等都表明 A C E I能降低 心衰死亡率。当然

    A C E I / A R B降低心衰、 心肌梗死 的死亡率是综合性 的， 除抑

    制心室结构重构外 ， 也有削弱交感神经活性 ， 提高血 K 等。

    醛固酮激活纤母细胞、 炎症细胞， 促进心肌重构， 而其抑制剂

    能减轻其重构， R A L E S试验表明， 应用醛固酮拮抗剂治疗重

    症心衰( N Y HA n l 、 1 V 级≤3 5 %) ， 治疗一年猝死比安慰剂组

    降低 2 9 %。已知刺激 B受体， 经细胞内信息传递， 加快心肌

    结构和电重构， 因此 B受体阻滞剂也能抑制心肌重构， 有利

    于抗室性心律失常的治疗。

    三、 抗心律失常药物( A A D ) …

    室性心律失常有复发倾向， 因此有用于终止室速/ 室颤

    的药物， 也有用于远期防治的药物 ， 以预防复发。几经变迁.

    虽在抗室性心律失常药物选择上有了一些共识， 但至今尚无

    理想的药物， 循证依据也不多， 在药物选择上还依据于治疗

    者的经验。

    ( 一) 用于终止室速/ 室颤的药物

    1 . 利多卡因： 在过去的 3 0年内利多卡因是用于终止室

    速/ 室颤的主要药物， 因为它： ( 1 ) 有效。( 2 ) 安全。( 3 )自

    2 0世纪 8 0年代初期已无普鲁卡因胺供应， 所以很快地成为

    终止室速/ 室颤的主要药物 ， 广为应用。

    利多卡因作用的特点： 它分布半衰期很短( 8 I n i n ) ， 消除

    半衰期也只有 1 . 5～2 . 0 h ， 与钠通道结合解离快( 0 . 5 s ) ， 属

    I 类 A A D， 因有首过肝脏代谢， 因此它需在静脉给药， 首次

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    负荷( 1～ 2 m g / k s ) 后持续点滴( 1 ～ 4 mg / mi n ) 才有效。它的

    作用呈频率依赖， 即室率越快终止室速越有效 ； 电压依赖 ， 即

    膜电位降低者终止室速有效； A P D依赖， 即起 自长动作电位

    时程的室速有效， 因此它只能终止室速 ， 不能用于终止房性

    心动过速( 房速) ； 细胞外 K 、 p H依赖， 当细胞外 K 升高、p H降低时 ， 它的作用加强， 因此它对终止急性 心肌梗死

    ( A M I ) 心肌缺血所致的室性心律失常很有效， 过去广泛用于

    C C U中 ......