Me d La b S c i . Aua - u s t 2 o0 7.Vo l 2 5.No 4

    肝移植围手术期凝血/ 纤溶功能的变化及监测

    张才成综述 万腊根审校

    中图分类号 R 4 4 6 . 1 1 ' 9 ， R 6 5 7 . 3 文献标识码 c 文章编号 1 0 0 8 — 0 0 2 3 ( 2 0 0 7 ) 0 4 — 0 3 4 8 — 0 3

    自 1 9 6 3年世界首例人同种肝移植成功后 .同种异体肝

    移植( o r t h o t o p i c l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n .OL T ) 就 逐渐成 为 临床治

    疗多种急 、 慢性终 末期肝病 的重要手段。随着免疫抑制 、 器官

    保存技术 、 手术操作 和麻 醉护理等方 面 的改进 。 患 者术后 的

    发病率和死亡率有了大幅的降低 . 但 出血和血栓形成仍 旧是

    影响肝移植手术成功的关键之一 研究表明 1 5 %以上 的肝移

    植患者因术后腹腔出血需再次手术治疗 . 这其 中近一半患者

    于术后 6个月死亡 .另外 1 . 2 % 1 6 . 3 %的患者 出现吻合 口血

    栓形成 . 病死率可达 1 5 % 1 8 %m 。肝移植患者 在整 个围手术

    期均易发生凝血， 抗凝血 和纤溶， 抗纤溶功能的紊乱 这与术

    前患者的终末期肝病有关 . 同时也 与手术 过程中的止凝血过

    程密不 可分 因此 准确及时地监测肝移植围手术期凝血/ 一 纤溶

    功能并进行调控是肝移植 手术成功 的重要条件。

    1 肝移植 围手术期凝血， 纤溶功能的变化

    1 . 1 术前

    拟做肝移植 的终末期肝病患者 由于门脉高压 、黄疸 、 多

    次手术等 因素 .大多存在着复杂多变 的凝血， 纤溶功能紊乱 .

    如低凝状态、 纤溶亢进、 D I C。 血管内血栓形成等。 终末期肝病

    患者多 出现外周血 管扩 张和侧枝血 管形 成 . 这将降低血 管的

    收缩性和弹性 。 减少 血管壁和 血小板 的相互 作用 . 从而 导致

    出血时间f B 延长。绝大多数的肝病都影 响了血小 板期 的凝

    血功能 . 晚期 肝病患者有 7 0 %可发生血小板 减少 . 这可 能与

    脾大 、 血小板存活期缩短 、 血小 板大量消耗等有关 ， 血小 板异

    常也会导致 B T延 长 术前 肝实质损 坏造 成凝 血因子合成的

    质和量出现异常， 因子 I I 、 V、 VI I 、 I X、 X、 XI 、XI I 、XI I I 、 前 激肽

    释放酶 、 高分子量 激肽原的水平 和活性 通常降低 。 而 VI I I和

    v WF通常升高 . 另外肝 内消耗或 弥散 以及 血管外的丢失也加

    重 了凝 血因子的缺失 . 由此引起 的凝血功能障碍主要 为低凝

    状态 ， 实验室检查表现为凝血酶原时 间f Pn、 活化部分凝 血酶

    原 时间( AP r r ) 、 凝血 酶时间 ( rr ) 时间延长 ， 凝血 因子 的含量

    和活性异常[ 2 1 。不 同疾病纤维蛋 白原( F b g ) 的变化不一 ， Ri t t e r

    等报道称原 发性硬化性胆管炎 患者 F b g高于正常 .而 5 %的

    原 发性 胆汁性肝硬 变和 4 2 %的慢性 活动性肝 炎患者 F b g低

    于正常[ 3 1 。

    一

    方面机体可能处于低凝状态.而另一方 面由于抗凝 血

    相 关的蛋 白( A T— I I I 、 0 【 1 ～抗胰 蛋 白酶 ) 及调 节蛋 白( C1抑 制

    物 、 0 【 2 一巨球蛋 白) 的低水平又可能引起血栓形成 。终末期肝

    病 患者纤溶功能受损 主要 与纤溶 酶原 、 蛋 白 C、 蛋 白 S等纤

    溶相关蛋 白合成减少有关 . 而纤溶亢 进则是 由于组织纤 溶酶

    原激活物( t P A) 释放增多 、 纤溶抑制 因子缺 乏以及肝脏对 t P A

    作者单 位 ： 3 3 0 0 0 6 南 昌大学第一附属医院检验科

    ·

    综 述·

    清除减少所致 晚期肝硬化 的患者多存在着不同程度的纤溶

    亢进 . 临床 表现 出强烈 的 出血倾 向 . 实验室检查优 球蛋 白溶

    解时间缩短 . 纤维蛋 白降解产物( F DP s ) 增加闭。

    统计资料显示 . 8 5 %的肝 病患者至少有一 项止凝血试验

    异常 . 但 由于基础疾病 各异 . 体 内凝血， 纤溶功能 的变化也不

    尽相同。有证据表明重度肝硬化尤其是伴有败血症或循环衰

    竭的病人 . 体 内凝血功 能处于活化 状态 . 而暴发性 肝功能衰

    竭 的患者 . 一方 面凝血 酶在升高 ， 另一 方面纤溶 酶原也在加

    快合成。S e 等研究发现 ， 凝血功能 的减退和纤溶功能的损

    坏 的原 发性胆汁性 肝硬变患者 比毒素性 或病毒性肝 硬化患

    者的更甚[ 4 1

    1 . 2 术 中

    从 2 O世纪 6 O年代开始 . 人们就在研究肝 移植手术 中凝

    血， 纤溶功能的变化 手术中各阶段低凝高纤溶状态交互存

    在 . 各阶段发生凝血， 纤溶功能障碍的机制 和程度均不相同。

    1 . 2 . 1 无肝前期 即病肝切 除期 手术 出血导致凝 血相关蛋

    白和血小 板减少 . 同时 过量输液 引起血液稀 释 . 从 而使 得 因

    手术 、 输液引起 的凝血 功能改变与原有的凝血功能紊乱交织

    在一起 。有研究显示此期凝 血功能较术前 明显下降 . A r r平

    均延长 4 O秒， F b g 平均减少 0 . 9 7 g ， L 网 。肝细胞病、 门静脉高

    压 、 有上腹部外科手术史 以及长 期类 固醇治疗 的患 者更易出

    现严重 的出血 血管受损 以及 由于肝血流量减少导致肝脏清

    除活化凝血因子的能力下降 . 可 能导致凝 血功能的过度活化

    以及消耗性凝血病。 因此 ， 即使 连续 输注富含凝血因子 的血

    制品 . 仍 可能 发生全身性 的凝 血功能障碍。容易被忽视 的低

    体温和低钙血症也可能导致凝 血功能异常 而在严重 的肝细

    胞病和大量输血的患者体内. 纤溶功能也将被激活。在无肝

    前 期约有 7 % 2 5 %的患者表现 出纤溶活性增强问。

    1 . 2 . 2 无肝 期 从血管夹 闭到新 肝门腔静脉 吻合 开放 为无

    肝期. 由于完全缺 乏肝产生 、 清 除各种凝血， 纤溶相关 因子的

    作用， 因此将会 出现更 明显 的凝血， 纤溶 功能改变 。在静 脉一 静

    脉分流系统中使 用肝素将对此期 的凝血功能产生影 响 . 但这

    种影 响一般会在 3 O 6 0分钟 内消失 手术出血以及肝脏合成

    和清除功能 的缺失将进一步消耗血小板 和凝血 因子 凝血 因

    子 I I I的释放和肝脏清除功能 的缺失将导致凝 血功能过度激

    活 . 这可 以通 过凝血 酶一 抗 凝 血酶 I I I复合 体 ( r A T) 和 F D P s

    量 的逐渐升高来观察到1 7 1 。但是在 这一期 . 通常不会出现 临床

    显著表现 的血管 内凝血或血栓形成 大约 2 0 %的患者纤溶功

    能会被激活I 圳 有作 者认 为这 可能与此期 t P A和 u P A水平升

    高有关嘲 。

    1 - 2 - 3 新肝期 严重 的凝血， 纤溶功能障碍 .作为再灌注后

    维普资讯 http://www.cqvip.com 江西医学检验 2 0 0 7年 8月 第 2 5卷 第 4期

    综合症的一部分 . 可能会在新 肝再灌 注时发生 此时将会 出

    现 P r r 、 Af y I T r 、 1 T r 、 R T时间显著延长 . 血小板减少 ......