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    泌尿外科手术治疗的一般原则

    泌尿外科手术是治疗泌尿外科疾病的一种重

    要手段，患者除接受成功的手术外，应辅以必要的

    化学药物、放射线及其他治疗和良好的护理后方

    可获得最佳的康复。泌尿外科手术的目的，一是

    挽救生命，如肾外伤行肾切除，尿毒症病人行肾移

    植；二是保护和恢复功能，如肾及膀胱造口术、阴

    茎假体植入、人工括约肌植入；三是恢复器官形

    态，如泌尿及男性生殖系统各种畸形矫治、各种损

    伤的修复、恢复生理排尿等；四是清除病灶，如肿

    瘤切除、结石或异物去除、结核病灶切除，如恶性

    肿瘤不能切除，则应辅以其他疗法，以延长生命。

    泌尿外科医生在手术时，必须根据病人的具体情

    况及社会—心理—生物医学模式的观点，首先要把

    病人作为一个总体来看待，注意全身各系统的疾

    患及功能状况对泌尿外科手术治疗的影响；其次

    要注意社会环境及心理因素对手术的影响；再则

    要注意用动态变化的观点来分析问题，如结石是

    否移动、肿瘤是否转移、器官处于运动状态下的形

    态及功能改变等；最后要正确对待新仪器、新疗

    法、新技术，既要学习应用，又要稳妥掌握适应证，正确处理好新的诊治手段和“经典”诊治手段间的

    相互关系。

    一般而言，泌尿外科病人的手术治疗过程同

    其他外科是一致的，即明确诊断、决定手术方案、术前淮备、麻醉、手术和术后处理6个环节。手术

    是其中心的一环，但其他环节也不能忽视，否则会

    导致治疗上的错误和失败。

    1 明确诊断

    在多种情况下，泌尿生殖系统疾病是全身性

    疾病的一个方面。即便疾病局限于某一器官时，仍可累及其他器宵，表现出全身性症状。诊断的

    内容有4个方面：定性、定位、泌尿系统功能及全

    身影响的估价。定性即病变的性质：如为肿瘤，应

    考虑良性或恶性、病变范围及分级、分期等；如系

    泌尿动力学改变，则应区别功能性或器质性或两

    者合并存在；炎症是急性或慢性，疾病对器官的破

    坏程度等。定位即确定病变的部位，了解泌尿系

    统形念及功能情况，包括两侧肾功能改变。全身

    性影响包括心血管系统、呼吸系统、血液及内分泌

    系统、消化系统、妇产科疾病、营养及水、电解质与

    酸碱平衡状况等。确定继发性或并存的病变，避

    免泌尿系以外的症状掩盖深部泌尿生殖器官病

    变。要正确分析判断影像诊断提供的器官形态改

    变，正确掌握手术适应证，避免施行不必要的探查

    甚至错误的手术。正确衡量病人对手术的耐受

    性，有无危险因素存在等，在上述基础上设计手术

    方案。

    泌尿外科病人的病史和体征一般是特异性

    的，绝大多数是在术前诊断十分明确时进行确定

    性手术，只有极少数情况是探查性手术。在诊断

    过程中要详细询问病史和全面的体格检查，并进

    行必要的实验室检查及放射线(包括腹部平片、静

    脉尿路造影、逆行造影、穿刺造影、CT、MRI、DSA

    等)、放射性核素、超声波、膀胱镜及尿动力学检

    查，尽可能采用安全性大、经济负担小的非创伤性

    检查。定期的非创伤性检查，常能发现潜在的泌

    尿、男性生殖器官的无症状性病变，早期手术可获

    得良好的疗效。

    2 决定手术方案

    诊断明确后决定手术方案要考虑以下问题：

    (1)是否一定要手术治疗？其有两种含义，一

    是有些疾病如较小的尿路结石、肾下垂、乳糜尿、轻度良性前列腺增生等，采用非手术治疗常能获

    得良好效果；尿酸结石在服用别嘌呤醇及碱化尿 2

    液后，多数可以溶解，不需手术。二是由于介入性

    放射学、腔内泌尿学及体外冲击波碎石术(ESWL)

    的开展，某些疾病无需手术即获治愈。20世纪

    80年代以来，许多需要手术治疗的疾病借助特

    殊器械操作获得治愈，勿需开放性手术。内腔镜设

    计的完美和精良，使经尿道前列腺电切术、膀胱

    尿道肿瘤电切及碎石更为安全可靠。双J 管内引

    流治疗肾积水，经尿道输尿管镜对输尿管结石进

    行碎石，对输尿管肿瘤电切，经皮肾镜超声碎石，经皮肾动脉扩张术治疗肾动脉狭窄高血压，肾动

    脉栓塞术，精索内静脉栓塞术，经腹腔镜肾上腺、肾、输尿管等器官的手术等，不断改变着传统的手

    术概念。必须强调的是施用这些新技术必须具备

    设备条件及丰富的经验。

    (2)如何进行手术？包括手术种类、时机、一

    期或分期、切口、术前准备、手术步骤、可能发生

    的问题、应急的方案等。手术方案的设计是术前准

    备的一个重要环节，它影响着手术的成败。外科

    医生常有这样的经验：复杂疑难的手术做得很成

    功，而简单的手术却发生意外或严重并发症，问题

    就在于术前有无包括手术方案在内的良好的术前

    准备。手术方案一定要根据病人的具体情况而设

    计，要有既定方案又要有备用方案，有典型手术的

    操作程序，也要有解决意外因难的方法。负责治

    疗的医生应对手术方案进行周密的设计，如有必

    要还应与手术参加者、麻醉人员以及其他协助手

    术的人员进行术前讨论，集思广益，以取得密切的

    配合，争取最大程度的手术成功。

    (3)手术时机如何选择？急诊手术原则上应

    在积极的准备下及早施行，而择期手术可在术前

    有较充裕的准备时间。泌尿系结核病应避免在疾

    病的活动期施行手术。隐睾手术应争取在两岁前

    进行。尿道下裂的分期尿道成形术手术时间一般

    在第一期手术(阴茎下曲矫正或尿道切开术)后的

    半年左右，待瘢痕组织软化后施行。肾肿瘤在栓

    塞疗法后7～10d内行肾切除术。因病种、病情各

    异，手术时机应根据具体情况而定。

    3 术前准备

    手术前准备可使手术者有良好的思想准备，病人机体功能处于较好的情况下进行手术。术前

    准备包括以下内容。

    (1)手术危险性的估计：经过术前详细检查明

    确诊断，可发现对手术的不利因素及可能发生的

    危险。除手术本身可能发生的危险如大出血等

    外，尚应考虑到下列几点：①个人或家族中有无出

    血倾向病史；②对某些药物如消毒剂、麻醉剂、止

    痛剂或抗生素治疗有无过敏史；③器官移植病人

    要提前行组织配型，包括群体反应抗体(PRA) 、HLA位点、淋巴细胞毒试验，以便尽量选择匹配

    的供体和进行相应的术前准备，避免手术后发生

    严重的排斥反应；④最近药物治疗酌情况，如应用

    肾上腺皮质激素、利尿剂、胰岛素、洋地黄等；⑤手

    术部位与邻近器官的解剖关系，如腹部大血管的

    粘连紧密程度，与肝、胆、脾、胰、肠道及盆腔女性

    生殖器的关联等，手术时损伤和一并切除置换的

    可能及由此而带来的危险性。

    围手术期危险因素中首先要发现心血管危险

    因素：①充血性心力衰竭，S3奔马律及颈静脉怒

    张；②半年内曾发生心肌梗死；③除房性早搏外的

    心律不齐；④以往有室性早搏5次/min以上的病

    史；⑤年龄70 岁以上；⑥急诊手术；⑦胸、腹部或

    主动脉手术史；⑧有临床意义的主动脉瓣狭窄。

    对以上情况术前准备时要特别注意，妥善处理，以

    防术中、术后出现意外。对肺部疾病及肺储备功

    能需有正确的估计和处理，有慢性咳嗽、长期低热

    者如发现肺和支气管感染，术后易发生肺不张及

    肺炎，木前应予抗生素治疗，若非紧急需要，应推

    迟手术时间。

    怀疑肺功能不全者(如老年病人)应测定肺功

    能，估计肺代偿能力，以防术后发生成人呼吸窘迫

    综合征或呼吸功能衰竭 ......