围手术期液体治疗指南.pdf
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参见附件(260kb)。
围术期液体治疗指南(2007)
中华医学会麻醉学分会
吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起
通讯联系人：黄文起 中山大学附属第一医院 麻醉科 广东广州510080
E-mail: huangwenqi86@yahoo.com.cn
一、概述：
围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节， 是手术病人疾病治疗的基础。
手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体
的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环
容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治疗结
果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。围术期液体治疗策略已有50年的发展。
手术中的液体治疗在 60 年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋
向采用目标导向的液体管理。
推荐级别依据Delphi 分级法(见表1)
推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理 (A 级)
表 1 推荐级别与研究文献的Delphi 分级
推荐级别
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定
假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定
假阳性和(或)假阴性错误的风险较低
Ⅲ 非随机，同期对照研究
Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
二、人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)组成。细胞外液由组织间容量
(IFV)和血浆容量(PV)组成(见表2) 。人体总体液随年龄增加有一定变化(见表3) 。细胞
膜Na+
/K+
ATP泵调节细胞内外电解质浓度的不同，Na+
-K+
交换比例3:2。细胞内以钾离子为主，钾离子主要决定细胞内液的渗透压。细胞外液主要是维持细胞营养和为电解质提供载体。维持
正常细胞外液容量，特别是循环血容量至关重要。细胞外液以钠离子为主，钠离子是形成细胞
外液渗透压的主要物质。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。
血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15%分布在动脉系统内，85%分布于静脉系统。血浆由无机离子(主要是 Na+
、Cl
-)和溶入水的大分子有机物(主要
是葡萄糖、尿素、白蛋白和球蛋白)构成。血管壁将体液分为血管内液和组织间液。组织间液
分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。过多组织间液会进入淋巴管，汇流
入血浆。大部分的细胞间液不是游离的，主要呈胶样存在，这就使液体可通过细胞间扩散，并
可能出现延迟性的大量液体分布。脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为
第三间隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。水分子可以自由通过细胞和血管壁
进出各个间隙，钠离子的跨膜逆浓度梯度的移动需要依靠Na+
/K+
ATP泵的耗能。血管内皮允许
小分子物质如钠离子和氯离子的自由通过，但是血管内皮限制大分子物质如白蛋白或人工合成
胶体的通过。白蛋白或人工合成胶体所产生胶体渗透压(COP)维持血管内血浆容量。胶体渗
透压是由大分子物质所产生的压力。
1896 年 Starling 描述了 影响 液体 跨毛 细血管 膜流动 的 表 达公式 ，Jv=KhA([PMV-PT]-δ[COPMV-COPT])，公式中 Jv 表示单位时间通过毛细血管壁的净液体量，单
位为立方毫米/分钟；Kh 表示液体的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，单位为立方
毫米/分钟·每毫米汞柱压力差·平方毫米毛细血管表面积，Kh值在普通毛细血管动脉端较静脉端
高出 4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV表示毛细血管流体静水压；PT为组织静水压；δ 为血浆
蛋白反应系数。δ 是必需的，因为毛细血管壁对血浆蛋白有轻微通透性，以防两侧的胶体渗透
压相差过大。当δ为 0时，大分子可自由通过细胞膜，当δ为 1时，大分子不能通过细胞膜。
在大多数器官、血浆蛋白在微血管中的 δ 值超过 0.9 并保持稳定，但可因机体病理生理改变，如低氧血症、炎症和组织损伤而明显降低。COPMV表示毛细血管胶体渗透压；COPT是组织中
胶体渗透压。
推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理 (E级)
表2 成人的体液组成(成人70kg为例)
占身体重量(%) 体液容量(L)
总体液量TBW 60 42
细胞内液ICF 40 28
细胞外液 ECF 20 14
组织间液 IFV 16 11
血浆溶液 PV 4 3
表3 不同年龄人体的体液组成
足月儿(%) 6月婴儿(%) 2~ 14岁(%)
总体液量TBW 80 80 70
细胞内液ICF 35 40 40
细胞外液ECF 45 40 30
组织间液 IFV 34.5 25
血浆 PV 5.5 5
全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)
三、围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张(CVE) ；⑤围术期
丢失的血液量。
在每日正常生理需要量的基础，要补充术中的尿量和出汗量，并因手术创面的液体蒸发量。
择期手术患者术前均禁食，故在开始麻醉时是处于液体缺乏状况。麻醉处理明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。手术期间存在体内的体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部
分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、严重创伤、手术分离、腹膜炎等，常继发性
引起大量体液渗出浆膜表面(形成腹水等)或进入肠腔内以及淋巴液丢失。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可能在体内起调节
作用，通过液体限制也不能预防这种体液的转移。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容
量增加。
术中补液的主要目的是维持组织灌注正常，氧运输、电解质浓度和血糖在正常范围。
推荐意见3：重视围术期液体需要范围 (D级)
四、容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注 ......
中华医学会麻醉学分会
吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起
通讯联系人：黄文起 中山大学附属第一医院 麻醉科 广东广州510080
E-mail: huangwenqi86@yahoo.com.cn
一、概述：
围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节， 是手术病人疾病治疗的基础。
手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体
的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环
容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治疗结
果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。围术期液体治疗策略已有50年的发展。
手术中的液体治疗在 60 年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋
向采用目标导向的液体管理。
推荐级别依据Delphi 分级法(见表1)
推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理 (A 级)
表 1 推荐级别与研究文献的Delphi 分级
推荐级别
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定
假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定
假阳性和(或)假阴性错误的风险较低
Ⅲ 非随机，同期对照研究
Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
二、人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)组成。细胞外液由组织间容量
(IFV)和血浆容量(PV)组成(见表2) 。人体总体液随年龄增加有一定变化(见表3) 。细胞
膜Na+
/K+
ATP泵调节细胞内外电解质浓度的不同，Na+
-K+
交换比例3:2。细胞内以钾离子为主，钾离子主要决定细胞内液的渗透压。细胞外液主要是维持细胞营养和为电解质提供载体。维持
正常细胞外液容量，特别是循环血容量至关重要。细胞外液以钠离子为主，钠离子是形成细胞
外液渗透压的主要物质。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。
血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15%分布在动脉系统内，85%分布于静脉系统。血浆由无机离子(主要是 Na+
、Cl
-)和溶入水的大分子有机物(主要
是葡萄糖、尿素、白蛋白和球蛋白)构成。血管壁将体液分为血管内液和组织间液。组织间液
分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。过多组织间液会进入淋巴管，汇流
入血浆。大部分的细胞间液不是游离的，主要呈胶样存在，这就使液体可通过细胞间扩散，并
可能出现延迟性的大量液体分布。脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为
第三间隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。水分子可以自由通过细胞和血管壁
进出各个间隙，钠离子的跨膜逆浓度梯度的移动需要依靠Na+
/K+
ATP泵的耗能。血管内皮允许
小分子物质如钠离子和氯离子的自由通过，但是血管内皮限制大分子物质如白蛋白或人工合成
胶体的通过。白蛋白或人工合成胶体所产生胶体渗透压(COP)维持血管内血浆容量。胶体渗
透压是由大分子物质所产生的压力。
1896 年 Starling 描述了 影响 液体 跨毛 细血管 膜流动 的 表 达公式 ，Jv=KhA([PMV-PT]-δ[COPMV-COPT])，公式中 Jv 表示单位时间通过毛细血管壁的净液体量，单
位为立方毫米/分钟；Kh 表示液体的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，单位为立方
毫米/分钟·每毫米汞柱压力差·平方毫米毛细血管表面积，Kh值在普通毛细血管动脉端较静脉端
高出 4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV表示毛细血管流体静水压；PT为组织静水压；δ 为血浆
蛋白反应系数。δ 是必需的，因为毛细血管壁对血浆蛋白有轻微通透性，以防两侧的胶体渗透
压相差过大。当δ为 0时，大分子可自由通过细胞膜，当δ为 1时，大分子不能通过细胞膜。
在大多数器官、血浆蛋白在微血管中的 δ 值超过 0.9 并保持稳定，但可因机体病理生理改变，如低氧血症、炎症和组织损伤而明显降低。COPMV表示毛细血管胶体渗透压；COPT是组织中
胶体渗透压。
推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理 (E级)
表2 成人的体液组成(成人70kg为例)
占身体重量(%) 体液容量(L)
总体液量TBW 60 42
细胞内液ICF 40 28
细胞外液 ECF 20 14
组织间液 IFV 16 11
血浆溶液 PV 4 3
表3 不同年龄人体的体液组成
足月儿(%) 6月婴儿(%) 2~ 14岁(%)
总体液量TBW 80 80 70
细胞内液ICF 35 40 40
细胞外液ECF 45 40 30
组织间液 IFV 34.5 25
血浆 PV 5.5 5
全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)
三、围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张(CVE) ；⑤围术期
丢失的血液量。
在每日正常生理需要量的基础，要补充术中的尿量和出汗量，并因手术创面的液体蒸发量。
择期手术患者术前均禁食，故在开始麻醉时是处于液体缺乏状况。麻醉处理明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。手术期间存在体内的体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部
分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、严重创伤、手术分离、腹膜炎等，常继发性
引起大量体液渗出浆膜表面(形成腹水等)或进入肠腔内以及淋巴液丢失。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可能在体内起调节
作用，通过液体限制也不能预防这种体液的转移。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容
量增加。
术中补液的主要目的是维持组织灌注正常，氧运输、电解质浓度和血糖在正常范围。
推荐意见3：重视围术期液体需要范围 (D级)
四、容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注 ......
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