·临床指南·

    脑出血诊疗指南

    张祥建! 范振增! 张丽英! ! 【关键词】! 脑出血"诊断! ! 脑出血"治疗! ! 【中图分类号】! # $%&’ &%! ! 【文献标识码】! (! ! 作者单位：)*)))) 河北省石家庄市，河北医科大学第二医院神经

    内科(张祥建) ；神经外科(范振增) ；邯郸市第一医院(张丽英)

    +! 概述

    +’ +! 脑血管病的危险因素! 高龄和高血压是脑出血最重要的

    危险因素，脑淀粉样血管病变作为老年人脑叶出血的原因也逐

    渐增多。其他危险因素有血管畸形、动脉瘤、凝血障碍、使用

    抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血、脑肿瘤出血和吸毒等。

    +’ ,! 脑出血的症状! 大约+*-的患者在睡醒后出现症状；约

    *)-的患者有不同程度的意识水平下降，而在缺血性卒中不常

    见；约%)-的患者出现头痛，缺血性卒中患者为 +$-；呕吐

    是脑出血的一个重要体征，特别是大脑半球血肿，约 %.- 的

    患者有呕吐，而颈动脉供血区缺血患者约 ,-的患者有呕吐，蛛网膜下腔出血患者 %*-有呕吐。呕吐是后颅窝各种类型卒

    中患者的常见症状；.)-的患者在急性期血压升至较高水平；

    /- 0 $-的患者癫痫发作，脑叶出血较深部出血更常见。

    +’ &! 脑出血的预后! 取决于以下因素： (+) 出血的部位和出血

    量， 如脑干出血、 深部脑出血和大量出血预后不好； (,) 意识障

    碍程度； (&) 出血后的继发性脑改变 (如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水) ； (%) 基础健康状态， 如心、 肾、 肝、 肺等重要器官

    功能、 有无糖尿病； (*) 有无褥疮、 肺炎、 泌尿系感染等并发症及

    继发性颅内感染； (/) 有无活动性脑出血； ($) 脑水肿的程度和

    影响范围； (1) 有无水电解质紊乱。

    ,! 诊断

    ,’ +! 临床提示诊断! 呕吐、早期意识水平下降和血压突然升

    高，伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。

    ,’ ,! 脑 23 检查是诊断脑出血的首要检查和确诊手段(!级

    证据，( 级推荐，见表 +)! 23 不仅能够鉴别脑出血和脑梗

    死，同时能够了解脑出血的部位和出血量，以及引起脑出血的

    原因如脑动脉瘤、脑血管畸形、脑肿瘤等，同时也能发现脑出

    血后的继发性改变如脑疝、脑室出血、脑积水等。适合临床使

    用的估算出血量的方法为多田氏公式：出血量(45) 6 )’ * 7

    最大面积长轴(84) 7面积短轴(84) 7层面数。

    ,’ &! 对于病因不明准备手术的脑出血患者，特别是临床病情

    相对稳定，血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查，脑血

    管造影的时机取决于患者临床情况和神经外科医师判断手术的

    紧急程度(9 级证据，2 级推荐，见表 +) 。但怀疑动脉瘤患

    者应早期做脑血管造影检查，以免二次出血，延误治疗。

    ,’ %! 老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑

    干，脑 23 未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管

    造影。大部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管

    造影检查(9 级证据，2 级推荐，见表+) 。

    ,’ *! :#; 和 :#( 有助于筛选是否需做血管造影，对血压正

    常的脑叶出血患者，有助于寻找血管畸形(9 级证据，2 级推

    荐，见表+) 。一般认为动脉血管造影是显示动脉、静脉的

    “金标准” 。建议行 :#;、:#( 和全脑% 血管造影，以了解动、静脉的详细解剖情况。

    &! 一般治疗

    &’ +! 保持呼吸道通畅! 是抢救急性脑血管病的重要措施。要

    及时清除患者口腔和鼻腔中的黏液、呕吐物等。如有通气功能

    欠佳或氧分压减低，应及时插入气管套管给氧，必要时做气管

    切开术，使用人工呼吸器。及时应用有效的抗生素治疗或预防

    感染。

    &’ ,! 保持心功能稳定和血压平稳! 最好做心电和血压监护，以排除因心律异常而导致的血液循环障碍，也便于及时发现心

    律变化。血压忌波动太大，要保持稳定，一般控制在患病前水

    平，如果对于既往血压不详者，可考虑控制在 +/) " +)) 44 <=

    (+ 44 <= 6 )’ +&& >?@)左右 ......