脑叶出血的诊断与治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(139kb)。
脑叶出血 的微创治疗
重庆医科大学 第二临床学院
神经外科 张清忠
脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种。 脑叶出血，即发生于大脑皮下的白质出血，后者指基底节、脑干出血。根据文献报道，脑叶出血占高血压脑出血的10%-26%。
金谷春之统计了7010例高血压性脑出血，发生于大脑白质的出血占18%，国内大棕资料则认为占10%左右。20岁以上的人群发病率为8.4/10万人。
病因
Tsementgis在报告的3905例脑出血中，高血压脑出血占45.4%，动脉瘤破裂致脑出血占23.1%，AVM12.8%，瘤卒中3.5%，血液病4.2%，静脉窦血栓形成引起出血1.7%，原因不明者占8.5%。近年来许多报道，非高血压性脑叶出血所占比例不少，其中以脑动静脉畸形破裂者最多，有报道占脑叶出血的34%。
病因及病理
一、高血压 高血压性脑叶出血好发于顶、颞叶。有人认为它多为壳核出血沿白质纤维走行方向，延伸到相邻的顶、颞叶的结果，但也有不少始发于脑白质内者。脑叶出血患者一般年龄较大，多在50-70岁间，半数以上>60岁。出血原因为高血压、血管硬化所致脑叶内微动脉的破裂所致。
二、动静脉畸形(AVM) 畸形血管区域内可见到动脉变粗大、伸长，静脉扩大、壁增厚或厚薄不等，曲张、屈曲呈粗细不均的血管团、动静脉短路，局部血流量增大及血流速度增加，周围脑组织出现盗血现象及组织灌注不足。镜下见动脉壁变薄，内弹力层缺失，血管平滑肌菲薄或消失，静脉壁纤维样或玻璃样变，这样的血管可能在循环血液压力升高的情况下而破裂。
血管畸形可以分布在脑的各个部位，但多见于脑皮质下。AVM是否发生破裂，与畸形血管团的大小和类型有关。畸形血管团可以小如粟粒，大至10cm直径。一般认为：小型AVM(<2.5ml，出血率71.4%)较大型AVM(出血率18%)更易发生出血；另外，出血与引流静脉多少、引流血流流动方向及引流静脉是否存在狭窄等有关。即引流血管少或有引流血管管腔狭窄，它们的排血速度与供血动脉血流速度、血流量增加之间的矛盾，是造成畸形血管破裂的原因。AVM发生破裂出血主要是由静脉血管壁破裂引起。
三、 隐匿型血管畸形 即只能经手术和病理才能证实的AVM, 这类患者占脑叶出血的7%，临床上并非少见。影像学检查不能发现畸形血管主要有两个原因：反复发生的亚临床症状的出血，使畸形血管周围纤维化，压迫畸形血管；或因畸形血管团内自发性血栓形成，以至行脑血管造影时不能发现。
四、肿瘤卒中 肿瘤血管破裂是发生脑叶内血肿的原因之一，但以出血为首发症状的脑肿瘤却较少见。引起出血的肿瘤多为恶性，如黑色素瘤,恶性胶质瘤,转移性肺癌、绒癌等。由于肿瘤浸蚀血管引起出血，或新生的肿瘤血管发育不全容易破裂出血。脑肿瘤卒中发生的原因是多方面的，它与肿瘤血管的异常(如壁薄、扭曲、血管发育不全、畸形生长)、肿瘤浸潤、使临近结构变性坏死，血管缺乏周围组织的支持以及肿瘤局部血流淤滞(压力增高)等因素有关。
五、 脑淀粉样血管病(CAA) 是由于异常的淀粉样物质(β-淀粉肽)，选择性地沉积在脑皮质和软脑膜的中、小血管的中膜和外膜上，所引起的血管病变。，它是不累及身体其他部位的一种特殊的脑血管病，与人的遗传基因(ApoE基因)有关。近年文献报道CAA易引发脑叶出血，老年患者中CAA所引起的脑出血占5-10%，并且随着年龄的增加，CAA的发病率有上升趋势。CAA伴发脑叶出血多见于高龄患者，89%具有早老性痴呆(Alzheimer病)。
CAA可引起额、顶、颞、枕叶出血，特别是枕叶皮质最易受累，CAA极少累及小脑血管，所以小脑出血很少因CAA引起。CAA的发生可能与一种特殊的遗传性的免疫性炎症反应有关。由于血肿多位于脑叶，血肿离中线较远加之患者常有脑萎缩，因此出血后其临床过程较为温和，CAA脑出血很少引起脑疝，其治疗效果亦较好，因为这样，以往临床上多采用保守治疗(手术损伤大)。CAA脑出血时可伴有高血压，诊断时难以与高血压性脑叶出血鉴别。
六、出血性疾病和长期服用抗凝药物 可以发生脑叶出血。
对有反复出血病史、凝血障碍者或长期使用抗凝药的患者，应考虑这种可能性。
七、其它
少见疾病如烟雾病，脑寄生虫病等。前者由于颅底大动脉闭塞后引起的脑底部大量的毛细血管增生。由于增生的血管管壁薄，容易发生破裂引起蛛网膜下腔出血，其中部分发生脑内血肿。
八、 特发性脑叶出血
即原因不明的脑叶出血，其发生率占 8.5 %，随着各种检测方法的进步，不明原因脑出血的发生率将会逐渐减少。
临床表现
脑叶出血的临床表现取决于它的出血量及出血部位。一般地讲，高血压性脑叶出血的临床过程不如壳核、丘脑等脑深部血肿所表现的那样激烈和险恶，而且治疗效果及预后都比后者为好。
一般临床特征 绝大多数突然起病，一些患者伴有颅内压增高表现，半数以上有头痛、呕吐，15%-20%的患者有癫痫大发作，或局灶性发作，许多患者伴有颈项强直，18%的患者出现意识障碍。根据出血发生的部位，可出现相关的神经功能障碍，如不同程度的痪瘫、麻木、失语等。腰穿脑脊液多呈血性，脑电图多有异常。
脑叶定位症状
颞叶出血 优势半球侧颞叶有感受性语言机能及记忆机能障碍。优势侧颞叶出血表现有口词不清，多语及语言难以理解。病人发病初数小时有寡语或多语，不能正确对答。大多数患者无肢体瘫痪，半数患者有不全性偏盲或下象限性盲。
额叶出血 可以表现为血肿对侧肢体的不全瘫痪、单肢瘫，也可出现双眼向病灶侧偏斜凝视。
顶叶出血 出现血肿对侧感觉障碍，但多无偏盲。主脑半球侧角回出血可能有感觉性失语等。
枕叶出血
有明显视觉障碍 ......
脑叶出血 的微创治疗
重庆医科大学 第二临床学院
神经外科 张清忠
脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种。 脑叶出血，即发生于大脑皮下的白质出血，后者指基底节、脑干出血。根据文献报道，脑叶出血占高血压脑出血的10%-26%。
金谷春之统计了7010例高血压性脑出血，发生于大脑白质的出血占18%，国内大棕资料则认为占10%左右。20岁以上的人群发病率为8.4/10万人。
病因
Tsementgis在报告的3905例脑出血中，高血压脑出血占45.4%，动脉瘤破裂致脑出血占23.1%，AVM12.8%，瘤卒中3.5%，血液病4.2%，静脉窦血栓形成引起出血1.7%，原因不明者占8.5%。近年来许多报道，非高血压性脑叶出血所占比例不少，其中以脑动静脉畸形破裂者最多，有报道占脑叶出血的34%。
病因及病理
一、高血压 高血压性脑叶出血好发于顶、颞叶。有人认为它多为壳核出血沿白质纤维走行方向，延伸到相邻的顶、颞叶的结果，但也有不少始发于脑白质内者。脑叶出血患者一般年龄较大，多在50-70岁间，半数以上>60岁。出血原因为高血压、血管硬化所致脑叶内微动脉的破裂所致。
二、动静脉畸形(AVM) 畸形血管区域内可见到动脉变粗大、伸长，静脉扩大、壁增厚或厚薄不等，曲张、屈曲呈粗细不均的血管团、动静脉短路，局部血流量增大及血流速度增加，周围脑组织出现盗血现象及组织灌注不足。镜下见动脉壁变薄，内弹力层缺失，血管平滑肌菲薄或消失，静脉壁纤维样或玻璃样变，这样的血管可能在循环血液压力升高的情况下而破裂。
血管畸形可以分布在脑的各个部位，但多见于脑皮质下。AVM是否发生破裂，与畸形血管团的大小和类型有关。畸形血管团可以小如粟粒，大至10cm直径。一般认为：小型AVM(<2.5ml，出血率71.4%)较大型AVM(出血率18%)更易发生出血；另外，出血与引流静脉多少、引流血流流动方向及引流静脉是否存在狭窄等有关。即引流血管少或有引流血管管腔狭窄，它们的排血速度与供血动脉血流速度、血流量增加之间的矛盾，是造成畸形血管破裂的原因。AVM发生破裂出血主要是由静脉血管壁破裂引起。
三、 隐匿型血管畸形 即只能经手术和病理才能证实的AVM, 这类患者占脑叶出血的7%，临床上并非少见。影像学检查不能发现畸形血管主要有两个原因：反复发生的亚临床症状的出血，使畸形血管周围纤维化，压迫畸形血管；或因畸形血管团内自发性血栓形成，以至行脑血管造影时不能发现。
四、肿瘤卒中 肿瘤血管破裂是发生脑叶内血肿的原因之一，但以出血为首发症状的脑肿瘤却较少见。引起出血的肿瘤多为恶性，如黑色素瘤,恶性胶质瘤,转移性肺癌、绒癌等。由于肿瘤浸蚀血管引起出血，或新生的肿瘤血管发育不全容易破裂出血。脑肿瘤卒中发生的原因是多方面的，它与肿瘤血管的异常(如壁薄、扭曲、血管发育不全、畸形生长)、肿瘤浸潤、使临近结构变性坏死，血管缺乏周围组织的支持以及肿瘤局部血流淤滞(压力增高)等因素有关。
五、 脑淀粉样血管病(CAA) 是由于异常的淀粉样物质(β-淀粉肽)，选择性地沉积在脑皮质和软脑膜的中、小血管的中膜和外膜上，所引起的血管病变。，它是不累及身体其他部位的一种特殊的脑血管病，与人的遗传基因(ApoE基因)有关。近年文献报道CAA易引发脑叶出血，老年患者中CAA所引起的脑出血占5-10%，并且随着年龄的增加，CAA的发病率有上升趋势。CAA伴发脑叶出血多见于高龄患者，89%具有早老性痴呆(Alzheimer病)。
CAA可引起额、顶、颞、枕叶出血，特别是枕叶皮质最易受累，CAA极少累及小脑血管，所以小脑出血很少因CAA引起。CAA的发生可能与一种特殊的遗传性的免疫性炎症反应有关。由于血肿多位于脑叶，血肿离中线较远加之患者常有脑萎缩，因此出血后其临床过程较为温和，CAA脑出血很少引起脑疝，其治疗效果亦较好，因为这样，以往临床上多采用保守治疗(手术损伤大)。CAA脑出血时可伴有高血压，诊断时难以与高血压性脑叶出血鉴别。
六、出血性疾病和长期服用抗凝药物 可以发生脑叶出血。
对有反复出血病史、凝血障碍者或长期使用抗凝药的患者，应考虑这种可能性。
七、其它
少见疾病如烟雾病，脑寄生虫病等。前者由于颅底大动脉闭塞后引起的脑底部大量的毛细血管增生。由于增生的血管管壁薄，容易发生破裂引起蛛网膜下腔出血，其中部分发生脑内血肿。
八、 特发性脑叶出血
即原因不明的脑叶出血，其发生率占 8.5 %，随着各种检测方法的进步，不明原因脑出血的发生率将会逐渐减少。
临床表现
脑叶出血的临床表现取决于它的出血量及出血部位。一般地讲，高血压性脑叶出血的临床过程不如壳核、丘脑等脑深部血肿所表现的那样激烈和险恶，而且治疗效果及预后都比后者为好。
一般临床特征 绝大多数突然起病，一些患者伴有颅内压增高表现，半数以上有头痛、呕吐，15%-20%的患者有癫痫大发作，或局灶性发作，许多患者伴有颈项强直，18%的患者出现意识障碍。根据出血发生的部位，可出现相关的神经功能障碍，如不同程度的痪瘫、麻木、失语等。腰穿脑脊液多呈血性，脑电图多有异常。
脑叶定位症状
颞叶出血 优势半球侧颞叶有感受性语言机能及记忆机能障碍。优势侧颞叶出血表现有口词不清，多语及语言难以理解。病人发病初数小时有寡语或多语，不能正确对答。大多数患者无肢体瘫痪，半数患者有不全性偏盲或下象限性盲。
额叶出血 可以表现为血肿对侧肢体的不全瘫痪、单肢瘫，也可出现双眼向病灶侧偏斜凝视。
顶叶出血 出现血肿对侧感觉障碍，但多无偏盲。主脑半球侧角回出血可能有感觉性失语等。
枕叶出血
有明显视觉障碍 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(139kb)。