ASA发布阻塞性睡眠呼吸暂停围术期管理指南 .doc
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【推荐】ASA发布阻塞性睡眠呼吸暂停围术期管理指南妍医生医学美容 作者：爱爱医同... 日期：2006-11-26来源：爱爱医-中国医学论坛 妍医生医学研究栏目提供以下内容供各位同仁参考：【临床内科】 消化内科 心血管 呼吸病学 神经内科 肾脏内科内分泌与代谢病 急救医学与危重病 血液与风湿免疫 【临床外科】 基本外科 骨科与显微外科 神经外科 泌尿外科 美容整形麻醉及疼痛 【临床医学】 妇产科学 儿科 肿瘤医学 口腔医学 眼科专业耳鼻喉专业 皮肤及性传播疾病 医学心理学与精神医学 感染性与传染性疾病 结核病防治预防医学与卫生管理 【中医学】 中医基础 中医临床经验 中医针推外治 【临床检查】 医学影像学 超声诊断 检验医学 心电图脑电图 临床病理学 【护理与药学】 护理考试 护理专业 临床药学 新药研发 【学术研究】 检索知识 学术工具 学术资料 论文投稿 医学论文 下面是本篇正文 . 【推荐】ASA发布阻塞性睡眠呼吸暂停围术期管理指南
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以在睡眠过程中出现上呼吸道周期性部分或者完全阻塞为特征的综合征，可导致患者白天嗜睡或患儿出现攻击性和易分心的行为。OSA同时也可以导致间断睡眠相关的血氧去饱和、间断的高碳酸血症以及心血管功能紊乱。有研究表明，女性和男性患者症状明显的OSA患病率分别为2%与4%。
在围术期，不论是对OSA患儿还是成人OSA患者，即使无明显的OSA症状，将其围术期并发症发生率和死亡率降低到最小也是一个严峻的挑战。美国麻醉医师学会(ASA)专家组近期发布了OSA围术期管理指南[Anesthesiology 2006，104(5): 1081]。该指南旨在改善接受镇静、镇痛或者接受诊断性和治疗性手术麻醉的OSA患者的围术期治疗，以及降低不良转归的风险。下文介绍该指南的要点。
一、术前评估
术前明确OSA诊断的评估包括：①病历回顾；②与患者或家属谈话；③体格检查；④睡眠监测；⑤选择性进行术前X线检查与头部测量。尽管相关文献不足以评估术前确诊OSA的作用，但它指出了具有气道特征的OSA可能预示着患者在围术期气道管理上存在困难。文献明确OSA的相关特征包括：高体质指数(BMI)、高血压和头部测量异常。其他文献，尽管没有采用统计分析，也显示出OSA与颈围增粗、鼾症或OSA病史、睡眠中低氧饱和度、困难气道、某些遗传疾病(如唐氏综合征、头面部异常、肌萎缩)、疾病状态(糖尿病、脑瘫)之间可能存在关联。
在缺乏睡眠监测时，应根据以下原则疑诊OSA，包括BMI增加、BMI大于同年龄段的95%(儿科患者)、颈围增粗、鼾症、先天性气道异常、日间嗜睡、软颚不可见、扁桃体肥大及睡眠中呼吸暂停。术前明确患者的OSA状态有助于改善围术期患者的转归，但总体花费是否下降仍不确定。患者围术期风险取决于OSA的严重程度及外科手术的损伤程度。
推荐建议
麻醉医师应当与外科医师合作，在术前对疑诊OSA的患者提前足够长的时间进行评估，以便制订围术期处理方案。该评估可在麻醉门诊进行或由术者与麻醉医师沟通。术前评估应包括全面的既往病史回顾、与患者及家属谈话及体格检查。病史回顾应包括：既往麻醉史中有无困难气道，高血压或其他心血管疾病、其他先天性或获得性疾病。鼓励进行睡眠监测回顾。与患者及家属的谈话应集中于鼾症、呼吸暂停、频繁的睡眠停顿(打呼噜、体位变换和四肢运动)、晨起头痛及日间嗜睡。体格检查应包括：气道评估、鼻咽部特征、颈围、扁桃腺和舌体大小。
如怀疑患者患OSA，麻醉医师与外科医师应共同决定是否：①仅根据临床特征进行围术期处理；②在术前进行睡眠监测、更全面的气道检查及OSA治疗。如果该评估直到手术前才进行，外科医师与麻醉医师需在仅根据临床特征处理患者和推迟手术之间作出选择。为安全起见，临床标准(表1)应具有更高的敏感度(但特异度降低)，表示如果使用睡眠监测判断，某些患者的处理得可能过于积极。
患者是否存在围术期风险增高取决于(表2)：OSA的严重程度、诊断或治疗手段的创伤程度和术后麻醉药的使用。应告知患者、家属、外科医师围术期可能的并发症。
二、术前准备
术前准备是为了改善或优化OSA患者术前的生理状态.应包括：①术前CPAP或NIPPV或双向气道正压通气(BiPAP)；②术前使用下颌前移矫正器或口腔矫治器；③术前用药；④减轻体重。
相关文献不足以评估术前使用CPAP、NIPPV、下颌前移矫正器对围术期结局的影响。同样，目前证据不足以评估术前用药或体重减轻的有效性。然而，有文献支持在非围术期CPAP对于改善AHI、呼吸障碍指数评分及氧饱和度水平的有效性。同样，该文献也支持下颌前移矫正器在非围术期降低AHI评分的有效性。
术前使用气道正压通气(CPAP、NIPPV)可能改善围术期风险增高患者的术前状况，且专家组认为下颌前移矫正器对这些患者的有效性。应在术前决定围术期风险增高的手术是否需住院实施。
推荐建议
应考虑术前开始行CPAP治疗，尤其是重度OSA者。对CPAP反应不佳的患者，可考虑使用NIPPV。另外，方便时可在术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。除非睡眠监测正常且症状没有反复，否则即使进行过气道矫形手术的OSA患者(如悬雍垂腭咽成形术、下颌前移手术)也应被归于有OSA并发症的风险。确诊或疑诊OSA患者可能存在困难气道，应根据"困难气道管理的实践指南"进行处理。对于存在围术期风险的OSA患者，应考虑手术是在门诊还是住院实施。
三、术中管理
术中应注意：①麻醉方式的选择；②气道管理；③患者监测。相关文献不足以评估不同麻醉方式对OSA患者的影响。同样，文献也不足以评估特殊的术中气道管理(如清醒拔管)或监测手段对OSA患者的影响。
与全麻相比，局麻或外周神经阻滞可改善四肢手术患者的转归。同样，硬膜外或腰麻也可改善患者的转归。但对腹腔手术的患者，传导阻滞的优势未知，而且全麻与区域阻滞联合使用能否改善转归也未可知。 围术期风险增高的OSA患者应在完全清醒后拔管，且在拔管前应确认神经肌肉阻滞已完全恢复。拔管及恢复过程患者应处于半坐卧位。对于这些患者，中至深度镇静应使用呼气末二氧化碳监测。对于浅表手术，全麻和保证气道优于深度镇静；但与中度镇静相比，全麻是否具有优势尚未可知。在涉及上呼吸道手术(气管镜、支气管镜、悬雍垂腭咽成形术)时，全麻优于中或深度镇静。
临床建议
由于可能的气道塌陷和睡眠剥夺，围术期风险增高的OSA患者尤其应注意镇静药、阿片类、吸入麻醉药的呼吸抑制和气道影响效应。因此，在选择术中用药时，应考虑到术后呼吸抑制的可能性。对浅表手术而言，应考虑使用局麻或外周神经阻滞，伴中度镇静或不使用。如采用中度镇静，应连续监测潮气末二氧化碳或其他自动方式持续监测通气，因为这些患者不易察觉的气道梗阻发生率增加。术前接受CPAP或NIPPV治疗的患者使用镇静时应继续该治疗。全麻可保证气道通畅，优于没有气道保证的深度镇静；尤其在可能对气道产生机械性梗阻的手术。四肢手术可使用传导阻滞(腰麻或硬膜外麻醉) ......
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阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以在睡眠过程中出现上呼吸道周期性部分或者完全阻塞为特征的综合征，可导致患者白天嗜睡或患儿出现攻击性和易分心的行为。OSA同时也可以导致间断睡眠相关的血氧去饱和、间断的高碳酸血症以及心血管功能紊乱。有研究表明，女性和男性患者症状明显的OSA患病率分别为2%与4%。
在围术期，不论是对OSA患儿还是成人OSA患者，即使无明显的OSA症状，将其围术期并发症发生率和死亡率降低到最小也是一个严峻的挑战。美国麻醉医师学会(ASA)专家组近期发布了OSA围术期管理指南[Anesthesiology 2006，104(5): 1081]。该指南旨在改善接受镇静、镇痛或者接受诊断性和治疗性手术麻醉的OSA患者的围术期治疗，以及降低不良转归的风险。下文介绍该指南的要点。
一、术前评估
术前明确OSA诊断的评估包括：①病历回顾；②与患者或家属谈话；③体格检查；④睡眠监测；⑤选择性进行术前X线检查与头部测量。尽管相关文献不足以评估术前确诊OSA的作用，但它指出了具有气道特征的OSA可能预示着患者在围术期气道管理上存在困难。文献明确OSA的相关特征包括：高体质指数(BMI)、高血压和头部测量异常。其他文献，尽管没有采用统计分析，也显示出OSA与颈围增粗、鼾症或OSA病史、睡眠中低氧饱和度、困难气道、某些遗传疾病(如唐氏综合征、头面部异常、肌萎缩)、疾病状态(糖尿病、脑瘫)之间可能存在关联。
在缺乏睡眠监测时，应根据以下原则疑诊OSA，包括BMI增加、BMI大于同年龄段的95%(儿科患者)、颈围增粗、鼾症、先天性气道异常、日间嗜睡、软颚不可见、扁桃体肥大及睡眠中呼吸暂停。术前明确患者的OSA状态有助于改善围术期患者的转归，但总体花费是否下降仍不确定。患者围术期风险取决于OSA的严重程度及外科手术的损伤程度。
推荐建议
麻醉医师应当与外科医师合作，在术前对疑诊OSA的患者提前足够长的时间进行评估，以便制订围术期处理方案。该评估可在麻醉门诊进行或由术者与麻醉医师沟通。术前评估应包括全面的既往病史回顾、与患者及家属谈话及体格检查。病史回顾应包括：既往麻醉史中有无困难气道，高血压或其他心血管疾病、其他先天性或获得性疾病。鼓励进行睡眠监测回顾。与患者及家属的谈话应集中于鼾症、呼吸暂停、频繁的睡眠停顿(打呼噜、体位变换和四肢运动)、晨起头痛及日间嗜睡。体格检查应包括：气道评估、鼻咽部特征、颈围、扁桃腺和舌体大小。
如怀疑患者患OSA，麻醉医师与外科医师应共同决定是否：①仅根据临床特征进行围术期处理；②在术前进行睡眠监测、更全面的气道检查及OSA治疗。如果该评估直到手术前才进行，外科医师与麻醉医师需在仅根据临床特征处理患者和推迟手术之间作出选择。为安全起见，临床标准(表1)应具有更高的敏感度(但特异度降低)，表示如果使用睡眠监测判断，某些患者的处理得可能过于积极。
患者是否存在围术期风险增高取决于(表2)：OSA的严重程度、诊断或治疗手段的创伤程度和术后麻醉药的使用。应告知患者、家属、外科医师围术期可能的并发症。
二、术前准备
术前准备是为了改善或优化OSA患者术前的生理状态.应包括：①术前CPAP或NIPPV或双向气道正压通气(BiPAP)；②术前使用下颌前移矫正器或口腔矫治器；③术前用药；④减轻体重。
相关文献不足以评估术前使用CPAP、NIPPV、下颌前移矫正器对围术期结局的影响。同样，目前证据不足以评估术前用药或体重减轻的有效性。然而，有文献支持在非围术期CPAP对于改善AHI、呼吸障碍指数评分及氧饱和度水平的有效性。同样，该文献也支持下颌前移矫正器在非围术期降低AHI评分的有效性。
术前使用气道正压通气(CPAP、NIPPV)可能改善围术期风险增高患者的术前状况，且专家组认为下颌前移矫正器对这些患者的有效性。应在术前决定围术期风险增高的手术是否需住院实施。
推荐建议
应考虑术前开始行CPAP治疗，尤其是重度OSA者。对CPAP反应不佳的患者，可考虑使用NIPPV。另外，方便时可在术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。除非睡眠监测正常且症状没有反复，否则即使进行过气道矫形手术的OSA患者(如悬雍垂腭咽成形术、下颌前移手术)也应被归于有OSA并发症的风险。确诊或疑诊OSA患者可能存在困难气道，应根据"困难气道管理的实践指南"进行处理。对于存在围术期风险的OSA患者，应考虑手术是在门诊还是住院实施。
三、术中管理
术中应注意：①麻醉方式的选择；②气道管理；③患者监测。相关文献不足以评估不同麻醉方式对OSA患者的影响。同样，文献也不足以评估特殊的术中气道管理(如清醒拔管)或监测手段对OSA患者的影响。
与全麻相比，局麻或外周神经阻滞可改善四肢手术患者的转归。同样，硬膜外或腰麻也可改善患者的转归。但对腹腔手术的患者，传导阻滞的优势未知，而且全麻与区域阻滞联合使用能否改善转归也未可知。 围术期风险增高的OSA患者应在完全清醒后拔管，且在拔管前应确认神经肌肉阻滞已完全恢复。拔管及恢复过程患者应处于半坐卧位。对于这些患者，中至深度镇静应使用呼气末二氧化碳监测。对于浅表手术，全麻和保证气道优于深度镇静；但与中度镇静相比，全麻是否具有优势尚未可知。在涉及上呼吸道手术(气管镜、支气管镜、悬雍垂腭咽成形术)时，全麻优于中或深度镇静。
临床建议
由于可能的气道塌陷和睡眠剥夺，围术期风险增高的OSA患者尤其应注意镇静药、阿片类、吸入麻醉药的呼吸抑制和气道影响效应。因此，在选择术中用药时，应考虑到术后呼吸抑制的可能性。对浅表手术而言，应考虑使用局麻或外周神经阻滞，伴中度镇静或不使用。如采用中度镇静，应连续监测潮气末二氧化碳或其他自动方式持续监测通气，因为这些患者不易察觉的气道梗阻发生率增加。术前接受CPAP或NIPPV治疗的患者使用镇静时应继续该治疗。全麻可保证气道通畅，优于没有气道保证的深度镇静；尤其在可能对气道产生机械性梗阻的手术。四肢手术可使用传导阻滞(腰麻或硬膜外麻醉) ......
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